ERM案例分析:一起不该发生的油污染事故

孙金彪

摘要：以一起油污染事故为例，从失误链、技术层面、情景意识和交流沟通等方面进行分析，提出如何加强团队合作和沟通交流，防止类似事故再次发生。

关键词：油污染；溢油；机舱；资源

中图分类号：U698.7文献标识码：A 文章编号：2095－6835（2014）08－0120－02

1事故介绍

1.1事故经过

2010-08，某轮船突然接到调度部门的航次命令，由大连南下至广州南沙港后转远洋航线，并加靠香港加装燃料油4 000 t。2010-08-07T08：00左舷靠妥香港码头，08：30加油船靠妥某右舷中部，开始加油作业。轮机长根据加装燃油数量，与大副协商后，计划加装在#1燃油舱、#2燃油舱、#3燃油舱和#4油油舱左右双层底舱。其中#4右燃油舱曾因在国内港口装到劣质燃油，导致油舱底部内沉淀了许多沥青质，油舱被污染，公司多次安排清油公司对该油舱进行清洁。大副在船舶转入远洋前对货舱进行了全面检查，发现#6货舱底的一个#4右燃油舱的道门未关闭。

本次加装燃油前，大副曾三次提醒轮机长——#4右燃油舱的道门未关闭，而轮机长的回答是：第一次是“油舱在清舱，还需通风”；第二次是“油舱道门已经封妥”；第三次（在南沙港去香港装油前大副再次提醒轮机长）是“油舱的道门已经封妥，机匠长已经确认过”。

实际上该油舱共有3道门，机匠长在进入货舱封道门为NO.4右燃油油舱位于四层甲板的二个道门，而大副所说未关闭的道门为位于双层底的一个道门。机工长根本不知道是哪道门未关闭，轮机长也没再现场落实，导致隐患一直未被解决，直到装油时此道门仍未关闭。

加油工作按事先设定的程序，由#1燃油舱逐一往后至#4燃油舱。在加油过程中，2010-08-07T17：54，值班轮机员二管轮曾发现#6货舱污水井高位报警，但报警确认后未采取任何措施。18：30左右，加油结束。由机匠长测量本船油舱的加油量（轮机长陪同），二管轮去加油船确认泵出油量。通过计量和测算却发现，供油船本次泵出燃油数量与某集装箱船舶所接收到的燃油，两者相差130 t。轮机长、二管轮、机匠长和SURVEYOR再次测量油位，确认少了约130 t燃油，最后只能以签注备忘录的形式结束装油。

19：10，加油船离开；19：35，驾驶台和机舱做完离港准备工作；19：58，引水员上船；20：00，开船离港时，发现船舶左舷船尾处有油花；20：30艉部解缆人员发现船尾方向有明显油迹，立即通知轮机长和有关人员进行检查，发现#6货舱污水井高位报警，少了的130 t燃油是通过未关闭的#4燃油舱道门全满溢到了#6货舱。

实际上，在20：00三管轮接班后发现#6货舱污水井高位报警，便立即开启通用泵作为动力水，通过喷射泵抽打大舱污水井内的水（其实是油）约几分钟后，未见消除报警，为时已晚，一起货损和海洋污染事故已经发生。

1.2漏油污染程度

此次事故导致大约有100 L燃油排入大海，污染香港水域约200 m2。漏进#6货舱内的燃油高度为70～90 cm，底层共7个重箱（6个重箱为60.96 m，1个重箱为121.92 m）、12个空箱浸泡在燃油中，货舱和集装箱受到严重污染和损坏。

船长将事故报告香港海事处，香港海事当局令该轮择地抛锚，等待海事调查。2013-08-08T12：55，香港海事处人员登轮调查事故，18：50调查结束，要求船长代表船东签字确认油污清理保证金后，同意船舶离港。船长被迫调离，并被指控在香港水域排油入海，准备接受海事法庭审判。

2技术分析

通过调查发现，装油前轮机长和主管轮机员未落实清过舱的油舱道门是否关闭。也就是说，NO.4油舱（右）第#114舱底道门在没有关闭的情况下，就开始装油程序。当该舱装油的油位高于未关闭的道门高度（1.78 m）时，燃油从该道门涌到NO.6货舱内；同时，三管轮在港内开泵排污水（其实是油），造成海洋污染事故。

3情景意识

在此次事故中情景意识不强主要表现在：①船员缺乏情景意识，没有将加油前的培训工作落到实处。②大副和二管轮在修船验收时，情景意识不强，没有意识到可能导致的严重后果，错过了在事故发生前解决问题的关键时机。③修船后的油舱在启动使用时，轮机长应该派专人巡视督查，确认所有道门全部关闭，才能将其投入正常工作。④在加油结束后，轮机长和二管轮才察觉溢油，说明未能迅速注意到异常信息，对异常信息和潜在问题不能形成相应的情景意识，造成事故发生。

轮机人员是否具有良好的工作态度，将直接影响到轮机人员对情景的感知状态，其情景意识与工作态度密切相关。因此，轮机长平时要注意培养轮机人员的情景意识。

4失误链

4.1相关工作人员对业务不熟悉

机舱人员对加油操作程序不熟悉，加油前检查工作落实不到位，轮机长没有对参加加油的人员进行监督检查，NO.4燃油舱（右）清舱后，道门未及时关闭。轮机长未督促相关人员执行公司SMS有关“进入密闭舱室作业的规定”。机舱相关人员对管路不熟悉，岗位职责不明确；轮机长、机工长对油舱柜的道门和系统主要阀件不熟悉，不清楚#4油舱三道门的结构；没有掌握洗舱作业油舱的相关油舱主要信息，也未查阅图纸确认相关信息。

4.2相关人员之间缺乏沟通

值班轮机员与甲板部之间缺少沟通。本次加装燃油前，大副曾三次提醒轮机长#4右燃油舱的道门未关闭，而轮机长并未搞清楚大副所指的道门，就盲目确认已经关闭。当大副多次提醒时，轮机长没有对自己理解的信息进行确认和反馈。作为大副，在第三次发现仍未关闭道门的情况下，应该意识到信息没有得到有效传递，有必要作进一步沟通，直到油舱的道门完全封闭为止。

4.3相关人员安全意识和情景意识较低

值班轮机员二管轮缺乏安全警觉性，在17：54发现#6货舱污水井高位报警时，未能及时处理、不报告大副或轮机长，也没有通知木匠测量大舱污水井，没能在第一时间控制事故的发生，导致了严重的污染事故。三管轮缺乏防污染安全意识，个人安全素质较差。19：50接班后，得知#6货舱污水井已经高位报警时，却依然在港内开泵排污水（其实是油），造成海洋污染事故。

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