带cuff中心静脉导管两种封管剂效果比较

曹正江，李 梨

带cuff中心静脉导管两种封管剂效果比较

曹正江，李 梨

目的研究2.5%枸橼酸钠在带cuff中心静脉导管封管时的有效性、安全性及经济性。方法选择以带cuff中心静脉导管作为血管通路进行透析患者26例。按入院顺序单双号分为枸橼酸组与肝素组。枸橼酸组在透析结束时使用2.5%枸橼钠注入导管进行封管，肝素组使用5%肝素钠。观察封管后不良反应；比较封管前后活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、血钙水平变化；统计导管功能不良的发生率，比较两种方法封管治疗费用等。结果枸橼酸组封管前后PT[(11.55±1.11)svs(12.75±3.68)s]、APTT[(28.91±4.35)svs(28.02±3.88)s]、血钙[ (1.25±0.08)mmol/Lvs(1.22±0.07) mmol/L ]无明显变化；而肝素组PT[ (11.30±1.85 )svs(12.75±1.32)s]、APTT[(28.31±3.45)svs(33.44±3.21)s]在封管后都延长，差异有统计学意义(P<0.01)；两组导管功能不良发生率、导管感染发生率均没有统计学差异；枸橼酸组平均治疗费用较肝素组低[0.55元/次vs22元/次]。结论2.5%枸橼酸钠用于带cuff中心静脉导管封管安全、有效、经济，可以常规代替肝素钠。

枸橼酸钠；血液透析；cuff 中心静脉导管；封管

血管通路管理始终是透析患者管理的重要内容之一。越来越多的患者使用带cuff中心静脉导管作为血管通路进行透析治疗，有效地保证了透析质量的不断提升。采用安全有效的抗凝剂对导管进行封管是维持导管开放的重要前提。肝素钠因其良好的抗凝效果，目前应用广泛，但肝素钠常引起封管后患者凝血时间延长，尤其对于有出血倾向的患者更容易引起严重并发症。此外，肝素钠还能引起血小板减少症(HIT)、变态反应、骨质疏松、脂代谢紊乱等并发症。枸橼酸钠作为常用的体外抗凝剂，常应用于有出血倾向的患者，近年来，在导管封管中也有一定的应用，常用浓度为4.0%～46.7%，更低浓度枸橼酸钠在带cuff中心静脉导管中的应用则鲜有报道。本中心在带cuff中心静脉导管中使用2.5%枸橼酸钠封管，并对其有效性、安全性，以及经济性等方面进行评价。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011-01至2012-12期间在我院以带cuff中心静脉导管作为血管通路进行透析的患者共26例。按入院顺序单双号分为枸橼酸组与肝素组，每组各13例。枸橼酸组中，男5例，女8例；年龄(60.3±7.9)岁；其中，慢性肾炎8例，糖尿病肾病3例，多囊肾2例，高血压肾病0例。肝素组中，男6例，女7例；年龄(58.5±9.3)岁；其中，慢性肾炎7例，糖尿病肾病3例，多囊肾1例，高血压肾病2例。两组以上资料比较，差别无统计学意义。两组均无严重出血性疾病或肝素禁忌患者。

1.2 封管方法 26例中，使用MAHURKAR导管18例，Palindrome导管4例，Hemosplit导管4例。枸橼酸组采用2.5%枸橼酸钠封管，肝素组采用5%肝素钠(1.25万U/2 ml)封管。透析器包括金宝8LR、17R透析器(金宝肾护理产品有限公司)、威高F14透析器(威高血液净化制品有限公司)，透析液Ca2+浓度为1.5 mmol/L，透析抗凝方法为低分子肝素钙5000 U透析前自中心静脉导管内注入，透析中不再追加使用抗凝剂。透析结束后用生理盐水20 ml弹丸式冲洗导管腔，然后根据导管标识的容积，用2 ml注射器精确抽取相应容量的封管液注入导管腔内。

1.3 观察指标

1.3.1 凝血时间(PT、APTT)、电解质(Ca2+)等 封管前检测，具体时间在透析结束前，停止超滤，将血泵流速降至100 ml/min，30 s后自导管动脉端抽取血液检测。封管完成后立即自患者外周静脉抽取血液检测。

1.3.2 不良反应 记录所有透析期间的不良反应。

1.3.3 导管功能不良发生率 导管使用前快速自管腔内抽吸2 ml封管液，注于纱布上，观察有无血栓形成并记录。统计导管使用期间导管功能不良(透析时血流量低于250 ml/min[1])发生率。因导管贴壁导致的血流量不佳，能通过调整导管位置后改善者不纳入其中。

1.3.4 导管感染率 透析前无感染症状，透析中出现一过性畏寒、发热等，透析后体温正常者，判断为导管感染。排除患其他感染性疾病者。

2 结 果

肝素组累计使用4752 d，共透析1710次；枸橼酸组累计使用5121 d，共透析1896次。两组患者在封管后均无出血、口唇麻木、心律紊乱等不良反应。

2.1 PT、APTT和Ca2+肝素组PT、APTT在封管后延长，而枸橼酸组无明显影响。两种封管方法对患者电解质浓度未产生影响(表1)。

表1 两组血液透析患者封管前后各指标情况 (n=13；±s)

注：与封管前比较，①P<0.01

2.2 导管功能不良发生率 枸橼酸组导管内抽吸出血栓(656例次)多于肝素组(182例次)，但均易于完整吸出，很少影响血流量。枸橼酸组22例次需使用尿激酶溶栓后方可维持导管通畅，肝素组26例次，两组导管功能不良发生率(4.3/1000导管日vs5.5/1000导管日)比较，差别无统计学意义。

2.3 导管感染情况 肝素组出现导管内感染6例次，枸橼酸组发生5例次，两组发生率(1.26/1000导管日vs0.98/1000导管日)比较，差异无统计学意义。

2.4 平均费用 肝素组每位患者封管时需使用肝素钠(2 ml/支)2支，平均费用为22元/次；枸橼酸组每位患者单独使用1支枸橼酸钠(10 ml/支)，费用为0.55元/次，费用下降达97.5%。

3 讨 论

由于透析患者透析时间的逐渐延长，外周血管资源的耗竭导致动静脉内瘘手术困难，使得带cuff导管在临床中的使用率远高于指南推荐的比例[2]。

3.1 安全性分析 导管内血栓形成是带cuff中心静脉导管管理中常见的问题。使用抗凝剂封管时，封管液溢出所导致的不良反应应引起足够的重视。研究证实，由于封管液与管腔内生理盐水混合，在注入导管容积80%时，封管液即开始从导管尖端溢出，溢出总量达封管液的15%～30%[3，4]。据笔者的体外模拟试验，容积为1.4 ml的MAHUKAR导管在封管液注入30%(0.4 ml)时，封管液明显溢出。

由于肝素封管溢出会影响患者凝血功能，常导致透析后出血等不良反应，为避免其不良反应，近年来枸橼酸钠、重组组织纤溶酶原激活物(r-TPA)、尿激酶等开始在导管封管中应用[5]。枸橼酸钠通过螯合血中Ca2+，抑制Ca2+依赖的凝血途径，从而达到抗凝的目的；少量进入血液的枸橼酸钠经肝脏代谢，迅速分解失活，对患者凝血功能不造成影响。但高浓度枸橼酸钠大量进入血液会导致严重的低钙血症，诱发心律失常甚至出现心跳骤停，因此FDA禁止46.7%枸橼酸钠用于透析导管封管[6]。戎殳等[7]报道使用46.7%枸橼酸钠封管，严格控制封管液总量，虽没有患者出现严重的不良反应，但部分患者出现口唇麻木。

低浓度的枸橼酸钠封管具有更好的安全性。研究表明，即使全部封管剂量的4%枸橼酸钠注入血管内，患者血钙下降也仅为10%[8]。本研究表明，低浓度的枸橼酸钠封管后患者未出现明显不良反应，封管前后血浆Ca2+水平没有明显变化。使用5%肝素钠封管后PT、APTT等均延长且具差异具有统计学意义。

3.2 导管通畅率比较 本研究发现，枸橼酸组导管内抽吸出血栓的比例远较肝素组高，但都易于完整抽出，且未对导管血流量造成影响，因此使用2.5%枸橼酸钠封管在透析前必须进行快速且足量的抽吸封管液，防止血栓进入血管内。两组在导管功能不良发生率方面比较，差别无统计学意义，这与文献[4，8]报道相同。而Power等[1]报道使用枸橼酸钠封管血栓发生概率，以及使用尿激酶的比例上升，可能与使用46.7%枸橼酸钠引起不良反应，因此减少了封管液用量有关。

3.3 导管感染率比较 枸橼酸钠具有浓度依赖的抗菌特性。有研究发现，浓度大于0.5%的枸橼酸钠就可明显抑制细菌被膜的生成，而肝素没有抑菌及抗细菌被膜的优点[9]。本研究中，两组的导管感染率比较，差别无统计学意义。

3.4 经济性 相对肝素而言，枸橼酸钠具有明显的价格优势。无论国内外，枸橼酸钠价格都远低于肝素钠，单次封管费用下降85%～97.5%[8，10]。而输血用的4%枸橼酸钠每瓶250 ml，使用中浪费大，如果多名患者共用，则存在交叉感染和注射器浪费的情况，因此采用10 ml/支的枸橼酸钠能最大程度地节约成本。

3.5 最佳浓度 近年来，多采用的封管肝素浓度为2～50 mg/ml，而枸橼酸钠浓度为4.0%～46.7%[4,7,8]，至今尚缺乏最佳封管浓度以及枸橼酸钠与肝素钠等效浓度的研究。有报道在临时性导管中，2.2%枸橼酸钠等效或者优于5000 U/ml肝素[11]。Stas等[12]实验证明30%枸橼酸与5000 U/ml肝素在防止导管栓塞方面作用相当。因此评价肝素钠与枸橼酸钠在导管封管的有效性与安全性时，应该充分考虑到药物浓度对研究结果的影响。

综上所述，2.5%枸橼酸钠应用于带cuff中心静脉导管封管，在导管通畅率、感染率等方面与肝素钠相当，并且不影响透析后出凝血时间，也不会导致血钙水平下降，而且其费用还较肝素钠便宜，临床值得推广。

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(2014-02-25收稿 2014-04-18修回)

(责任编辑 武建虎)

Comparisonoftwokindsofsolutionsfortunneledcuffeddialysiscatheter

CAO Zhengjiang and LI Li. Department of Dialysis Center, Chengdu Hospital of Sichuan Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Chengdu 610041, China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness, safety and economy of sodium citrate 2.5% as lock solution for tunneled cuffed dialysis catheter.MethodsSodium citrate 2.5% versus 5% heparin were used as lock solution in the study group and control group. Adverse effect, including bleeding, hypocalcaemia seizures, and lip numbness were observed; the APTT, PT and serum calcium before and after catheter locked, catheter malfunction incidence, the use of thrombolytics and average cost were compared.ResultsSodium citrate 2.5% did not affect the APTT[(28.91±4.35 )svs(28.02±3.88)s], PT[(11.55±1.11) svs(12.750±3.68) s], serum calcium [(1.25±0.08) mmol/Lvs(1.22±0.07) mmol/L], while heparin prolonged PT[(11.30±1.85)svs(12.75±1.32)s], APTT[(28.31±3.45)svs(33.44±3.21)s], no difference was observed in incidence of catheter malfunction and infection, the average cost in citrate group was much cheaper than that of heparin group[0.55 yuan/one time vs 22 yuan/one time].ConclusionsSodium citrate 2.5% is a safe and effective agent for tunneled cuffed dialysis catheter lock. It can be used alternatively as catheter lock solution besides heparin.

sodium citrate; dialysis; cuffed catheter; lock

曹正江，硕士，副主任医师，E-mail: caozhengjiang@aliyun.com

610041，武警四川总队成都分院血透室

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