“套扎法小切口”在子宫次全切除手术中的应用

张小强,吕晓梅

(甘肃省嘉峪关市第二人民医院，嘉峪关 735103)

近年来随着宫颈TCT技术及HPV病毒检查的普及，以及阴道镜技术的临床应用，宫颈癌的早期检出率大大提高，宫颈残端癌的发病减少，良性病变更加倾向次全切除。子宫次全切除术，因其能更好的保护盆底组织、膀胱，对性生活影响小，可减少术后并发症，随着人们寿命的延长，医学的不断发展，人们对手术的要求也在不断提高，更愿意接受损伤小、恢复快、质量高且美观、经济的术式。腹腔镜子宫次全切除术是近年发展起来的一种新术式，作为一种新的子宫切除手术方式，是否安全、可靠，并有利于术后病人身体的恢复，国内外学者对其评价不一[1]。2013年开始我院开展了“套扎法”改良小切口子宫次全切除术，效果良好。本研究通过47例改良小切口与43例腹腔镜下次全子宫切除术的比较，对其作一初步的评价。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年5月至2014年5月我院选择因妇科良性病变行子宫次全切除术的患者90例。入组病例: ①不要求保留生育功能的子宫肌瘤40例：月经过多致继发性贫血，药物治疗无效者；严重腹痛、性交痛，有膀胱、直肠压迫症状者；确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快，怀疑有恶变者；②功血26例：各种保守治疗效果不佳，患者及家属知情选择切除子宫者，年龄>45岁；③子宫腺肌症24例：症状严重、无生育要求、药物治疗无效者。根据手术治疗方法的不同分为观察组47例，对照组43 例，观察组采用“套扎法”改良小切口手术；对照组采用腹腔镜手术。患者的平均年龄、孕产次、腹部手术史差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除标准 术前常规行宫颈细胞学(TCT)检查及HPV病毒学检查，排除宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的可能。月经量过多、不规则月经或B型超声检查内膜厚度>7 mm者建议行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变[2]。

1.3 手术方法

1.3.1 改良小切口手术步骤 ①开腹。沿Pfannenstiel皱襞(耻骨联合上方2～3 cm)以腹中线为中心横行切开皮肤长约3～4 cm，切开皮下脂肪层2～3 cm达筋膜层，术者与第一助手分别用双手食指或拇指上下撕开己侧脂肪层，充分暴露筋膜；正中切开筋膜2 cm，用剪刀紧贴筋膜后壁分离筋膜下组织并向两侧裁剪式剪开筋膜并超过皮肤长度约2 cm；组织钳提起筋膜上下缘剪开筋膜与肌腱粘着处，向两侧锐、钝性分离腹直肌；小心打开腹膜。②切除子宫。暴露子宫，使用带光源拉钩，拉开切口，填入纱布垫，排开肠管，露出子宫，探查子宫及附件，倾斜子宫，将一侧暴露在切口下方，使用双极电凝钳及剪刀交替进行切除圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，分离宫旁组织，剪开膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方向下及两侧钝性剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，分离剪开阔韧带后叶。同法切除对侧。使用套扎线在平子宫内口稍下水平套扎宫颈，重复套扎。然后使用手术刀将子宫体切成条状取出。③处理子宫血管。子宫取出后，寻找血管残端，使用长柄持针器缝合加固处理子宫血管，防止套扎线松脱。关闭盆底腹膜。④关闭腹腔。1号羊肠线连续缝合腹膜；0号聚酯线连续一并缝合皮下脂肪和筋膜层(如皮下脂肪较厚则连缝筋膜层，4号丝线间断缝合皮下脂肪层)。⑤术后5 d拆线(埋缝无需拆线)。

1.3.2 腹腔镜切除子宫手术步骤 气管插管静脉复合麻醉，患者取头低足高截石位。于脐孔穿刺气腹针注入CO2气体，建立气腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，于左下腹部分别穿刺5 mm及10 mm Trocar，于右下腹麦氏点穿刺5 mm Trocar。常规检查上腹部、子宫、附件及盆腔后，经阴道放置举宫器。将举宫器偏向一侧用双极电凝处理同侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带后切断。剪开子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱。分离宫旁疏松结缔组织，双极电凝子宫动静脉。同法处理对侧。于峡部单极电切子宫体。残端用单、双极电凝止血，用1号薇乔线缝合残端。将10 mm戳孔扩至15 mm，置入子宫粉碎器粉碎子宫体后取出，冲洗盆腔，术毕。

1.4 观察指标 观察比较两组患者手术时间,术中出血量,排气时间及手术费用。

2 结 果

两组手术均顺利完成，术后均未用镇痛剂。两组术中均无脏器损伤，切口均甲级愈合。本组资料显示，两种术式的手术时间、术中出血、术后肛门排气时间，比较差异均无统计学意义(P>0.05)。住院费用观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表1。术后随访1～3个月，无缺血、坏死等并发症发生，阴道穹窿黏膜愈合良好无不适。大小便正常，性生活满意，与术前无差异。

表1 两组术中、术后指标

表1 两组术中、术后指标

注:与对照组比较,*P<0.05

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)肛门排气时间(h)住院费用(元)观察组4760.1±18.315.2±3.423.0±3.82800.3±41.3对照组4355.2±20.312.3±4.323.1±5.64200.4±60.5

3 讨 论

小切口指5 cm以下的切口，尽管电视腹腔镜的微创手术具有创伤小、术后恢复快等优点，但由于其价格昂贵、技术要求高，尚不能被患者及基层医院普遍接受。而且还有可能出现腹膜外气肿、大出血、纵隔气肿、气栓、脏器损伤、高碳酸血症等并发症，手术指征有一定的局限性[3]。微创化小切口是一种介于常规手术与微创手术之间的手术方式，同样具有疤痕小、腹腔干扰少、损伤小、出血少、术后恢复快、费用低等优点。特别是多数病人采用的横切口，具有暴露比较好、切口张力低、疼痛轻、愈合好、伤口柔软美观、术后病率低等优点，但横切口也有某些不尽如人意之处，如中上腹的暴露受到限制等[4]。我院开展的妇科腹部“套扎法”横切口手术，是在改良式新式剖宫产及腹腔镜切除子宫的基础上充分使用双极电凝钳、带光源拉钩、套扎等微创器械，使手术切口进一步缩小，能清楚地暴露手术部位，扩大了手术视野，解决了中腹部暴露不足的问题，达到真正小切口的目的。当然手术中不能盲目追求小切口，应灵活掌握，如术前确诊为恶性病变者，应直接采用较大纵切口，便于彻底探查和手术。综合本资料术中、术后的临床结局， 两种术式的手术时间、术中出血、肛门排气时间均无显著性差异(P>0.05)，但在住院费用方面腹腔镜组(4 200.4±60.5元)明显大于小切口组(2 800.3±41.3元)，差异有统计学意义(P<0.05)，相对于腹腔镜手术，改良小切口手术治疗效果相当，手术方法容易掌握，且可以增加触感，在子宫次全切除术中的应用还可明显降低治疗费用，特别适合在基层医院推广应用。

综上所述，改良小切口手术方法易掌握，切口愈合好，疤痕纤细，切口美观，术后3个月随访，腹部疤痕似一条短线，无皮下硬结和局部麻木感，受到了广大患者的欢迎和肯定，值得临床推广应用。

参考文献

[1]Donnez J, Nisolle M, SmetsM,etal. Laparoscopic supracervical (subtotal) hysterectomy: a first series of 500 cases[J].GynaecEndosc, 1997, 6(2): 73-76.

[2]曹泽毅,主编.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010,1978:117-119.

[3]苏应宽,刘为民,主编.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1994: 485-486.

[4]郎景和,主编.妇科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社,2001: 140-141.