儿童原发性中枢神经系统血管炎1例病例报告

钮小玲 郭桂梅 朱 珍 王 平 郝 胜 黄文彦

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儿童原发性中枢神经系统血管炎1例病例报告

钮小玲1郭桂梅1朱 珍2王 平1郝 胜1黄文彦1

1 病例资料

男，1岁2个月，因“上肢活动减少1个月，抽搐1次”主诉就诊。患儿病程中无外伤史。于2013年9月6日收入上海市儿童医院(我院)神经内科病房。

图1为患儿起病后的症状、体征、诊断和治疗等重要临床信息时间轴。

图1 本文病例重要临床信息时间轴

患儿出生时无抢救、窒息史，生后予母乳喂养至6个月，逐步添加辅食，目前奶粉及软食喂养为主。患儿生后3月龄能抬头，6月龄能独坐，9月龄能扶站，12月龄能独站片刻，家庭成员均体健，无相关疾病家族史。

入院查体：头颅无畸形，颈无抵抗，双眼睑无下垂，口角、鼻唇沟无歪斜，转颈可完成，腹壁反射(++)，膝腱反射(++)，跟腱反射(++)，克氏征(-)，布氏征(-)。四肢肌张力正常。

实验室和辅助检查：免疫球蛋白G：15.1 g·L-1(参考值3.8～14.0 g·L-1)，余免疫球蛋白均正常，补体正常，自身抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性。入院第5天行头颅MRI+磁共振静脉血管造影(MRV)+磁共振动脉血管造影(MRA)检查：右侧大脑半球萎缩，两侧顶叶及半卵圆中心及侧脑室周边大小不等、基底节区多发脑软化灶；右侧硬脑膜增厚，可见线样强化，双侧硬膜下积液(图2A)；双侧大脑中动脉血管稀少；双侧后交通动脉未见显示(图2B和C)。结合患儿ESR、CRP和脑脊液检查均正常，自身抗体和ANCA均阴性，并排除中枢神经系统感染及自身免疫性疾病。患儿头颅MRI+MRA符合血管炎的表现，故考虑血管炎可能。于入院后第7天完善超声心动图、心脏血管CT(CTA)、腹部大血管、双肾动脉和双侧颈动脉B超均未发现异常，并排除全身其他血管炎症，诊断原发性中枢神经系统血管炎(PACNS)。

诊疗经过：确诊后给予泼尼松口服联合环磷酰胺(CTX)冲击治疗1次，于2013年9月26日出院。

出院后继续予泼尼松1 mg·kg-1·d-1

口服，每3～4周给予CTX 200 mg冲击治疗1次，累积剂量138.4 mg·kg-1。出院后18 d查PLT 881×109·L-1，加用双嘧达莫及低分子肝素钙抗凝治疗1周，复查PLT 815×109·L-1，改用华法林0.1 mg·kg-1·d-1，并根据凝血功能指标调整剂量，PLT好转后停用，疗程64 d。出院后5个月复查头颅MRI：右侧大脑半球萎缩，部分脑软化，两侧顶叶及半卵圆中心及侧脑室周边大小不等、基底节区多发脑软化灶；左侧大脑半球脑萎缩改变较前略明显(图2D)，MRA提示血管病变较首次入院时加重：双侧大脑中动脉血管稀少较前明显；双侧后交通动脉未见显示(图2E和F)。但患儿临床表现未出现进行性加重。至出院10月后复查头颅MRI+MRV+MRA：脑萎缩改变，两侧脑白质多发软化灶(图2G)；双侧颈内动脉颅内段略细，双侧椎动脉、基底动脉及其分支显示清晰，各血管走行未见明显异常(图2H和I)。

随访至2014年9月，患儿已接受治疗12个月，四肢肌力恢复正常，均为Ⅴ级，能独坐和扶站。

图2 头颅MRI+MRA影像学所见

注 A、D和G：分别为第1次入院后第5天、出院后5和10个月头颅MRI(T2WI)，可见双侧脑萎缩改变及多发脑软化灶，出院5个月后头颅MRI检查脑萎缩改变较第1次住院时略明显；B和C、E和F、H和I：分别为第1次入院后第5天、出院后5和10个月后头颅MRA。出院5个月后头颅MRA提示双侧大脑中动脉血管稀少较第1次住院时明显，而出院10个月后头颅MRA较首次住院时及出院后5个月头颅MRA明显改善，双侧椎动脉、基底动脉及其分支显示清晰

2 讨论

PACNS是一种罕见的中枢神经系统血管炎，仅累及中枢神经系统血管，而无全身其他部位的血管炎和其他炎症表现[1]。其发病率为2.4/100万[2]，发病多见于中青年[2,3]，儿童少见[4]。PACNS由Cravioto等[5]于1959年首次报道。其具体病因及发病机制仍不清楚，有研究认为其发病可能与细菌、病毒感染或者自身免疫等因素有关[6,7]，也有学者认为水痘-带状疱疹病毒感染可能为促发因素[8]。儿童PACNS(cPACNS)以中枢神经系统血管淋巴细胞性、非肉芽肿性炎症为特征[9]，常累及动脉及小动脉，极少累及静脉及小静脉[10]。

由于PACNS临床表现多样化、缺乏特异性等特点给临床诊断带来了严重的挑战。1988年，Calabrese等[3]提出成人PACNS的诊断标准：①获得性的无法解释的神经功能缺陷，②中枢神经系统血管炎典型的血管造影阳性或病理特征，③排除其他全身系统性疾病引起的中枢神经系统血管炎。2006年有作者对成人PACNS的诊断标准进行改良，将其应用于1个月至18岁的儿童[9]：①年龄<18岁，②获得性局灶性或弥漫性神经或精神症状，③无其他系统性疾病可以解释的中枢神经系统血管炎的影像学或病理学特征。

表1 儿童原发性中枢神经系统血管炎诊断标准、疾病类型和特点[12]

近年来，有关cPACNS的报道逐渐增多[13～15]，而早期诊断和及时治疗对于提高cPACNS的生存率和预后非常关键[13]。对于儿童出现神经功能缺陷或精神症状，且排除了感染、肿瘤、自身免疫性疾病以及系统性血管炎等疾病，需要考虑cPACNS。进一步结合影像学典型脑部血管病变即可临床诊断。而脑活检则是确诊cPACNS的金标准，可见中小动脉受累，血管壁及其周围可见淋巴细胞为主及浆细胞、多核巨细胞浸润的肉芽肿性改变。有研究表明，MRI对PACNS脑实质损伤的诊断敏感度很高，尤其是联合腰椎穿刺检查时敏感度接近100%[2]，尤其是T2加权成像和FLAIR成像，病变多表现为皮质和皮质下白质大小不等的片样边界模糊的病灶，可累及单侧或双侧。强化病灶的表现多样化，包括：皮质下不规则条纹样强化，软脑膜强化并波及部分脑实质，局灶性皮质带样强化或弥漫性脑实质血管强化[16]。而数字血管造影(DSA)或MRA对累及大中血管的PACNS的诊断为必须。DSA为有创检查，对儿童而言，MRA更易于被接受。PACNS的典型血管造影改变为动脉血管交替性狭窄和扩张，呈串珠样改变，或多发性小血管中断，微动脉瘤形成，受累血管区的循环时间延长[16]。若DSA或MRA发现典型PACNS脑部血管病变，脑部活检可暂缓或不做。

近来，也有学者认为血管性假性血友病因子可用于辅助诊断cPANCS并且与治疗效果相关[17]。但是目前对于PACNS的治疗缺乏高质量的RCT研究，数据大多来源于回顾性研究。本病例未检测血管性假性血友病因子。

目前大部分研究报告提示使用糖皮质激素或联合CTX治疗预后良好[2]。此外，有文献报道硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、肿瘤坏死因子阻断剂和依那西普等免疫抑制剂均可用于治疗PACNS[17]。也有报道认为PACNS的治疗可参照原发性系统性中小血管炎的治疗[18,19]。

本文病例发病年龄仅1岁，以肢体活动减少起病，头颅MRI提示脑梗塞征象，头颅MRA提示双侧大脑中动脉血管稀少，ESR，CRP正常，脑脊液检查正常，排除了感染、肿瘤、自身免疫性疾病以及其他全身脏器大血管炎症，临床诊断cPANCS。予糖皮质激素联合CTX冲击治疗并5个月后复查头颅MRI+MRV+MRA提示双侧中动脉血管稀少等影像学改变较首次住院时明显，但患儿临床表现无明显加重，继续予糖皮质激素及CTX冲击治疗并康复治疗，出院10个月后复查头颅MRI+MRV+MRA提示双侧椎动脉、基底动脉及其分支显示清晰，各血管走行未见明显异常，较第1及第2次影像学检查明显改善，患儿四肢肌力逐渐好转。目前患儿2周岁，疗程1年，可以独坐、扶站。与最近国内外的病例报道相比，本文患儿年龄较小，行头颅MRA检查发现血管病变，故未行脑活检，临床诊断为cPACNS。Park等[13]报道1例血管造影阴性13岁cPACNS女童，以抽搐起病，头颅MRI提示颅内多发局灶性损伤，头颅MRA检查无明显异常，予脑活检病理明确诊断，予糖皮质激素治疗后神经症状获得一定程度缓解，头颅MRI病变有所改善且无新发病灶。Orr等[14]报道1例cPACNS患儿，以偏头痛起病，头颅MRI提示左侧大脑后角白质信号增强，未行头颅MRA检查，经脑活检诊断，予大剂量糖皮质激素联合CTX冲击治疗6个月，续以霉酚酸酯维持治疗，临床症状及影像学均有明显改善。而最近国内报道1例7岁男性cPACNS病例[15]，以头痛、呕吐起病，头颅MRI提示左侧大脑多发异常信号，未行头颅MRA检查，经脑活检证实明确诊断，予糖皮质激素治疗效果不佳，改用干扰素治疗取得明显疗效，1年后复查头颅MRI病灶消失。

结合本文病例，对于儿童尤其婴幼儿出现新发神经系统或精神症状，排除了感染、肿瘤、自身免疫性疾病以及系统性血管炎等疾病后，根据影像学检查尤其有头颅MRA，如发现大脑或血管病变，即可考虑临床诊断为cPACNS。对于高度怀疑cPACNS，而头颅MRA或血管造影阴性的病例，可考虑行脑活检。一旦明确诊断，首选糖皮质激素联合免疫抑制剂特别是CTX冲击治疗，同时对症支持和康复治疗，预后可能相对较好。

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(本文编辑：张萍)

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.06.015

上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院；1 肾脏风湿科；2 放射科 上海，200040

黄文彦，E-mail：hwy65@hotmail.com

2014-07-20

2014-09-24)