改良TLIF入路椎体间单侧单枚融合器植骨结合椎弓根钉系统内固定治疗多节段腰椎管狭窄症合并腰椎不稳▲

汤长华 张晓慧 周晓宇 赵 曙 张 杰 张 坡 纪兆亮 朱冬承 曹晓建

(1 江苏省泗洪县人民医院骨科，泗洪县 223900，2 江苏省人民医院骨科，南京市 201129)

改良TLIF入路椎体间单侧单枚融合器植骨结合椎弓根钉系统内固定治疗多节段腰椎管狭窄症合并腰椎不稳▲

汤长华1张晓慧1周晓宇1赵 曙1张 杰1张 坡1纪兆亮1朱冬承1曹晓建2*

(1 江苏省泗洪县人民医院骨科，泗洪县 223900，2 江苏省人民医院骨科，南京市 201129)

目的评价改良经椎间孔椎体融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)入路椎体间单侧单枚融合器植骨结合椎弓根钉系统内固定治疗多节段腰椎管狭窄症及腰椎不稳的疗效。方法多节段腰椎管狭窄症及腰椎不稳患者31例，其中 L1～S12例，L2～55例，L2～S12例L3～S19例，L4～S113例。腰椎不稳、滑脱部位：L1～52例，L2～45例，L2～52例，L3～59例，L4～513例。峡部裂性滑脱12例(外伤性2例)，退变性滑脱19例。采用改良TLIF入路椎管减压、GSS或SINO内固定装置复位内固定、椎体间混合植骨、单侧单枚cage治疗。分析术后症状、体征改善情况。结果按侯树勋等制定的疗效评定标准评定疗效：优26例，良5例，31例均获满意复位，椎间植骨融合良好。按日本骨科协会(JOA)下腰痛疾患疗效评定，改善率达90%～98%(平均96%)。结论应用改良TLIF入路椎体间单侧单枚融合器植骨结合椎弓根钉系统内固定治疗多节段腰椎管狭窄症并腰椎不稳，具有减压彻底、固定稳定、微创植骨易融合、神经副损伤少等优点，是治疗多节段腰椎管狭窄症及腰椎不稳的理想方法。

椎管狭窄症；腰椎不稳；内固定；植骨

多节段腰椎管狭窄症合并腰椎不稳为骨科常见的一种疾患，病因以慢性劳损及先天性发育缺陷等为主。我院于2007年1月至2012年12月收治多节段腰椎管狭窄症合并腰椎不稳80例，采用改良TLIF入路椎体间单侧单枚融合器植骨结合椎弓根钉系统内固定治疗31例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例患者，男15例，女16例，年龄41～84岁，平均53岁。病程2月至10年。所有病例均于2～4节椎管狭窄，部位：L1～S12例，L2～55例，L2～S12例，L3～S19例，L4～S113例。腰椎不稳、滑脱部位：L1-52例，L2～45例，L2～52例，L3～59例，L4～513例。其中Meyerding Ⅰ度55椎节，Ⅱ度29椎节，Ⅲ度2椎节。峡部裂性滑脱12例(外伤性2例)，退变性滑脱19例。31例均合并不同程度的椎间盘突出，其中L4～S112例，L34、L5～S12例，L3～S1 10例，L2～55例，L2～S12例。术前常规摄腰椎正侧位片、CT、MRI检查。

1.2 症状和体征 31例均存在间歇性跛行及腰骶部酸痛症状，且久站或行走后加重，卧位疼痛仅缓解；26例存在双侧臀或下肢麻、痛等神经症状，体检下肢相应神经支配区皮肤感觉减退或障碍，可伴肌肉萎缩。

1.3 治疗方法 采用全麻下后路椎管扩大减压(改良TLIF入路)、GSS或SINO内固定结合椎体间、单侧单枚Cage植骨应用治疗31例(2枚13例，3枚14例，4枚2例，5枚2例)。双侧固定者，取后正中切口沿棘突旁切开腰背筋膜，剥离骶棘肌显露术区两侧关节突，数字立体定位法钻孔定位、置入椎弓根钉，然后咬除棘突，行全椎板切除，一侧改良TLIF入路清除黄韧带、椎弓根内下方、上关节突前内侧增生骨赘，行神经根管确切减压后，另一侧尽量保留上下关节突潜行减压神经根管，再上棒提拉、撑开复位固定，预防医源性神经损伤。然后行经一侧改良TLIF入路开口行髓核摘除，椎体间骨泥颗粒骨混合植骨(减压获得，部分咬成骨泥)、单枚Cage应用后加压固定，折断钉尾后可靠紧固压棒螺丝。术后神经营养、电刺激等治疗。单侧固定者，取后旁正中切口沿一侧棘突旁切开腰背筋膜，剥离骶棘肌显露患侧关节突，行改良TLIF入路凿除一侧下、上关节突，行神经根管彻底减压，保留棘突及对侧骨性结构，髓核摘除后植骨、单枚Cage应用单边固定(内固定材料为创生、威高公司生产)。

2 结 果

本组31例患者术中无神经损伤等并发症，出血量80～1 600 mL，平均190 mL。手术时间180～390 min，平均220 min。术后住院时间12～21 d，平均14 d。所有患者经随访6个月至5年，平均18个月。临床疗效评价按侯树勋等制定的疗效评定标准：①优：植骨融合良好，滑脱椎体完全复位，无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复工作；②良：植骨融合良好，腰腿痛轻微，无神经损害体征，腰部活动功能轻度受限，能从事原工作；③可：植骨融合良好，有轻微腰痛或腿痛，有或无神经损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作；④差：植骨未融合，腰腿痛或神经损害体征未减轻，症状同术前，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。本组31例中优26例，良5例。按日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)下腰痛疾患疗效评定：对主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能进行评分，最高分为29分，最低0分。改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(治疗后评分-治疗前评分)]×100%。本组术前评分为-3～2分，术后26～27分，改善率达90%～98%，平均96%。

3 讨 论

目前，多节段腰椎管狭窄症合并腰椎不稳为骨科常见的一种疾患。由于患者多为较重体力劳动者或年龄较大、病程较长者，椎管狭窄严重，正规保守治疗常效果不佳，多需手术治疗[1]。

单纯开窗椎管减压手术常用于单节段椎管狭窄病例，对多节段椎管狭窄症患者实施单纯减压手术可出现腰椎不稳症状[2，3]，合并腰椎不稳者则首选椎管减压、植骨内固定手术。尽管有报道腰椎融合固定有增加邻节退变风险[4]，但椎管充分减压、植骨内固定稳定脊柱仍为目前治疗多节段椎管狭窄症合并腰椎不稳的金标准，疗效稳定[5]。非融合固定技术、经皮微创内固定技术亦有应用报道，但存在疗效不稳定、减压困难等[6～8]。通过术前摄腰椎动力位片、CT能够确定患者腰椎不稳位置及滑脱程度、椎弓峡部是否骨折；MRI检查了解椎管、神经根管内神经受压及椎间盘突出程度等，与临床症状结合，为寻找责任椎、确定手术减压部位及选择融合节段提供依据。

3.1 手术指征和原则 多节段腰椎管狭窄症合并腰椎不稳或滑脱手术指征主要有：①有间歇性跛行、下肢神经受压症状或马尾压迫综合征并经正规保守治疗无效者；②非手术治疗不能缓解慢性腰痛、下肢痛者；③合并腰椎进行性滑脱者；④下肢出现肌肉萎缩及严重感觉障碍者。手术原则为彻底减压椎管、神经根管，恢复盘黄间隙，对不稳椎节及滑脱椎节尽可能实现良好的复位、固定，同时行椎体间植骨融合，尽量减少融合的节段，保留椎管具有缓冲空间的腰椎活动度(对椎间盘无明显突出节段可开窗去除黄韧带根管减压)。

3.2 手术方法 多节段腰椎管狭窄症为骨科常见疑难病，以往采用单纯后路椎管减压、髓核摘除/螺纹融合器(threaded fusing cage，TFC)植骨融合手术等治疗，远期随访发现易出现腰椎不稳，TFC易沉入椎体致椎间隙高度丢失等。目前对多节段腰椎管狭窄症合并腰椎不稳、腰椎滑脱者以后路减压、椎弓根钉系统内固定结合椎体间cage植骨融合术的疗效较为稳定可靠。尽可能双侧固定增加融合稳定性(症状在一侧的可单侧固定融合，本组5例随访未出现不融合等并发症)。

3.3 手术入路及内固定 手术入路以后路椎弓根钉系统固定最为常用。其中TLIF入路较后路腰椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)入路具有减压彻底、cage置入空间大、神经副损伤少等优点。但双侧关节突切除对腰椎稳定性破坏严重，从而对椎弓根钉系统的质量、椎体间融合提高了要求。椎弓根钉系统品种较多，若应用恰当均能起到对不稳、滑脱脊椎的复位、固定作用。良好的内固定装置需安装方便，在植骨融合之前能提供牢靠的固定。脊柱复位固定系统(Reduction fixation，RF)操作方便，固定可靠，适用于单节段不稳、滑脱固定，由于本组病例为多节段腰椎管狭窄症并不稳，均采用通用脊柱内固定系统(general spine system，GSS)、脊柱内固定系统(spinal implant new option，SINO)治疗，经济适用，疗效稳定。在骶1置钉时，采用进钉点偏下，向骶骨岬部置钉可减少弯棒曲度，增强提拉复位效果，增加钉棒接触面积，减少松动发生率。

3.4 减压与定位、复位顺序的探讨 由于多节段腰椎管狭窄症合并腰椎不稳患者神经根管严重狭窄，置钉后即刻提拉复位极易压迫神经根造成神经副损伤，关节突增生严重者致解剖结构紊乱、医生置钉技术不熟练、X线机成像质量欠佳等均影响椎弓根钉置入，易损伤神经。为安全起见，我们建议坚持“先减压，后复位”原则。在预先椎节定位后，一种方法是采用数字立体定位方法选择椎弓根进钉点置入椎弓根钉后，先预弯上棒不提拉复位，行椎管后、侧方减压(去除棘突、椎板、黄韧带、增生骨赘，减压神经根管)后再行提拉复位、撑开等操作；另一种方法为先行椎管后、侧方减压，显露椎弓根内、上、下壁，根据术前片判断进钉点后钻孔并置入导针C臂X线机定位，正确安放椎弓根钉复位固定(此法适用于椎弓根钉技术掌握尚不熟练者，因增加出血及椎管内组织骚扰不提倡常规使用)，既减少射线接触，又减少神经损伤机会。

3.5 植骨与融合 多节段腰椎管狭窄症合并腰椎不稳植骨融合有椎板植骨融合、椎体间融合、侧后方植骨融合等多种方法。其中椎体间融合术具有植骨量大、植骨融合率高、支撑椎体前柱稳定性好等优点，为理论上修复前中柱的理想方法。我们将减压时获取的棘突、椎板、关节突骨，剪成直径3～5 mm大小的松、皮质骨颗粒及骨泥若干，混和植于椎间隙前中部及左右侧方，置入装有植骨颗粒的cage，椎间加压固定。骨泥可分布到椎体间植骨颗粒空隙处，发挥更为良好的成骨作用。如骨量足够还可用棘突剪成骨条与松质骨混合行横突间植骨，但应确保内固定棒挡住骨块不滑入椎管。

目前认为cage应用既能维持椎间隙高度，又能获得腰椎前中柱的即刻稳定，植骨易融合。应用cage还可相对减少植骨骨量，减压获得骨足够椎间植骨需求，避免大量取髂骨植骨，增加创伤。本组病例全部采用TLIF入路手术，cage置入操作空间大。一般不需双侧髓核摘除，仅置入2枚cage，具有微创植骨优点，仅需从一侧开口刮除终板软骨，保留软骨下皮质骨，每个间隙单枚cage应用即可达到支撑效果，既增加了植骨床面积，又部分减轻了患者的经济负担。

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[3] El-Abed K,Barakat M,Ainscow D.Multilevel lumbar spinal stenosis decompression:midterm outcome using a modified hinge osteotomy technique[J].J Spinal Disord Tech,2011,24(6):376-380.

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[8] Papavero L,Kothe R.Microsurgical extraforaminal decompression of lumbar root canal stenosis[J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(1):16-30.

ModifiedTLIFapproachofunilaterallysinglecagebonegraftingcombinedwithpediclescrewinternalfixationsystemforthetreatmentofmulti-segmentallumbarspinalcanalstenosisandlumbarinstability

TANGChanghua,ZHANGXiaohui,ZHOUXiaoyu,ZHAOShu,ZHANGJie,ZHANGPo,JIZhaoliang,ZHUDongcheng,CAOXiaojian.

(DepartmentofOrthopedics,People'sHospitalofSihongCounty,Sihong223900,Jiangsu,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of the modified transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF) approach of unilaterally single cage bone grafting combined with pedicle screw internal fixation system in the treatment of multi-segmental lumbar spinal canal stenosis and lumbar instability.MethodsThirty-one cases of multi-segmental lumbar spinal canal stenosis and lumbar instability were treated with decompression of the modified TLIF approach, internal fixation device fixation of GSS or SINO, interbody mixed bone graft, and unilateral single cage. Lesions were located in L1-S1in 2 cases,L2-5in 5 cases, L2-S1in 2 cases, L3-S1in 9 cases, and L4-S1in 13 cases. Lumbar instability or slippage site was in L1-5in 2 cases, L2-4in 5 cases, L2-5in 2 cases, L3-5in 9 cases, and L4-5in 13 cases. There was isthmic spondylolisthesis in 12 cases (2 cases of traumatic), and degenerative spondylolisthesis in 19 cases. Postoperative improvements in symptoms and signs were analyzed.ResultsThe results were excellent in 26 cases, and good in 5 cases according to the Hou Shu-xun formulation of the evaluating standard of curative effect evaluation of curative effect.All 31 cases were with satisfactory reduction, and good interbody fusion The improvement rate ranged from 90% to 98% (average, 96%) according to Low Back Pain Disease Curative Effect of Japanese Orthopaedic Association.ConclusionModified TLIF approach of unilaterally single cage bone grafting combined with pedicle screw internal fixation system has such merits as complete decompression, stable fixation, minimally invasive bone grafting, easy fusion, and less nerve injury,etc., indicating it as an ideal method in the treatment of multi-segmental lumbar spinal canal stenosis and lumbar instability.

Lumbar spinal stenosis; Lumbar instability; Internal fixation; Bone graft

江苏省社会发展项目(合同号：BE2010743)

汤长华(1971～)，男，硕士，副主任医师，研究方向：脊柱外科、关节外科、创伤骨科。

R 681.5

A

1673-6575(2014)01-0015-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.05

2013-11-17

2014-01-18)

*通讯作者