冠状动脉外科进展

薛 松

上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科，上海 200127

自1964年Garrett等[1]首先报道在体外循环下应用大隐静脉进行升主动脉与冠状动脉旁路移植术至今，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)已经走过整整半个世纪的发展历程。在这个发展的过程中，不断有新技术产生，这些技术有的经过检验后被认为效果有限而被淘汰；有的则逐渐被广泛接受；还有一些理念和技术到目前为止仍存在争议。此外，CABG也同时受到来自经皮冠状动脉介人治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的挑战，关于CABG以及PCI技术孰优孰劣的研究已有很多报道，而两者在竞争中也都不断地创新和发展。PCI从最早单纯的球囊扩张技术到金属裸支架的应用、再到药物洗脱支架，其远期通畅率越来越高；而CABG在将执着于提高远期通畅率的同时，努力发展微创技术，从早期的不停跳搭桥、到小切口搭桥（MIDCAB），再到机器人手术，手术结合干细胞的移植等等。发展到今天，CABG与PCI的较量仍在继续，同时又有结合，如CABG与PCI的杂交治疗。本文就冠脉外科发展现状、目前争论的焦点以及未来发展趋势做一综述和分析。

1 选择PCI还是CABG？

1976年Gruentzig等[2]首先进行了经皮冠状动脉腔内球囊扩张成形术。1987年Sigwart等[3]又开展了冠状动脉腔内支架术，大大促进了PCI技术的发展，并对心脏外科提出了严重挑战。在美国，成人年需再血管化人数中，CABG数量逐渐下降，而总的PCI数量无明显变化（DES支架比例增加）。在中国，由于患者数量大，近几年PCI和CABG数量都有明显增长，而PCI数量增长尤为迅速。根据《中国心血管病报告2010》及2013年CCIF会议的数据，中国PCI的数量已经从2002年的25 000例快速发展到2012年的388 836例。2005年以来，中国内地PCI手术年均增加23.87%；近年来增加趋势虽有所放缓，但仍维持14.0%～16.0%的增长速度。

对于选择PCI还是CABG，近年来有多个大样本随机对照研究，其中最著名的是SYNTAX研究。根据发表于2009年《新英格兰医学杂志》的SYNTAX一年研究结果和发表于2013年《柳叶刀》杂志的5年研究结果[4-5]，CABG仍然是复杂冠脉病变的标准选择。对于低CYNTAX评分的多支病变，左主干（低或中等评分)病变，PCI是可以接受的选择。而主要根据SYNTAX研究制定的，由美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏学会(AHA)各自组建的专家组于今年2011年发表的CABG和PCI指南的建议是：对于左主干病变或复杂多支血管病变的患者，强调应以“心脏团队”的方式给予最佳处理，并将此作为Ⅰ类推荐建议。所谓“心脏团队”的定义是从事心脏介入治疗的医生与从事心外科手术治疗的医生合作，共同根据患者情况及其冠脉解剖特点，对每种治疗方法的优点与缺点进行综合评估，然后将信息与心脏团队的建议一并提供给患者。新指南建议，对于延长患者生存方面，无保护左主干病变、2支或3支血管无论有无LAD近端病变、1支血管有LAD近端病变，CABG优于PCI；1支血管无LAD近端病变，CABG和PCI都可以选择。而对于运用血运重建改善患者症状的推荐意见则是：（1）药物治疗后，仍有心绞痛症状，且有≥1处可再血管化的狭窄（PCI和CABG皆为Ⅰ类推荐）；（2）有≥1处的狭窄，无法耐受药物治疗（PCI和CABG皆为Ⅱa类推荐）；(3)之前有CABG史，药物治疗后仍有心绞痛症状，且有≥1处的狭窄，PCI优于CABG（2011指南唯一PCI优于CABG的情况）；（4）复杂3支病变，无论有无LAD近端病变，CABG优于PCI。

2 选择停跳搭桥（CCABG）还是不停跳搭桥（OPCAB）？

20世纪90年代阿根廷Benetti[6]和巴西Baffolo[7]两位医师分别报道不用体外循环血管旁路移植方法取得满意效果，认为这种方法创伤小，安全可靠，引起了广泛关注。此后，OPCAB技术得到很快发展，在很多心脏外科中心OPCAB所占搭桥比例已经超过90%。据美国胸外科医师协会的统计数据，在美国20%的搭桥手术采用了不停跳技术，而在中国这一比例更高。伴随着这一技术快速发展的同时是对两种术式的争论。有关CCABG以及OPCAB的比较，国内外也都进行了大量的临床研究。2007年，Hannan等[8]回顾分析了纽约州OPCAB 13 889例，CCABG 35 491例。对各种风险进行校正以后，发现OPCAB患者住院（30 d）死亡率低于CCABG患者；两种围手术期并发症——中风和呼吸衰竭低于CCABG患者；3年死亡率两组无区别，但需再血管化比率，OPCAB组高于CCABG组。阜外医院分析了从1999-2006年的6 665例搭桥患者，发现OPCAB组有比较低的房颤发生率、较少输血量、和较短呼吸机支持时间。追踪4.5年后发现，不停跳组再血管化比例和重要心血管事件的发生率高于CCABG组。最后结论是OPCAB有短期收益、却有长期再血管化的风险[9]。这一结果与其近期的如ROOBY，DOORS，CORONARY研究结果基本一致[10-12]。但如果仔细解读，可以发现部分研究存在很多问题。首先，入选的患者都是白种低风险男性（目前普遍认为，高风险患者如高龄、女性、肾功能不全等更能从OPCAB中受益）；其次，有12.4%的从不停跳搭桥转为CCABG的比例，这个比例是胸外科医师协会提供的数据的5倍，说明从事OPCAB手术的团队并不成熟，对于CCABG这个需要一定学习曲线的手术，这样的医师参加这样的研究会明显影响结果。很多研究结果则显示OPCAB的优势，OPCAB可以明显减少术后中风、急性肾功能损伤、呼吸系统等的并发症，且远期再血管化比例与CCABG组无差异[13-14]。可以预测，关于选择CCABG还是OPCAB的争论还将继续进行下去。因此，2011指南并未给出具体建议选择何种术式，只是建议对于升主动脉广泛粥样病变的，选择OPCAB，而对于术中血流动力学不稳定的，选择CCABG；其他的情况，则根据不同医生的习惯决定。

3 微创冠脉外科

广义的微创冠脉搭桥术包括OPCAB CABG、小切口CABG（MIDCAB）以及机器人辅助下的冠脉搭桥手术。1996年Calafiore等[15]首先报道经左前外侧小切口开胸的微创冠状动脉旁路移植术(minimally invasive CABG，MICAB)，这种手术主要用于前降支单支血管病变，应用左侧乳内动脉与前降支进行吻合。早期报道手术效果较好，1年通畅率明显优于PCI。Repossini在今年美国第94届AATS会议上报道900例MIDCAB手术的长期效果，在长达（9.6±3.5）年的随访期，仅有1.5%的患者需要行LIMA-LAD桥血管的PCI介入治疗，其余均无需再血管化处理，显示其良好的长期效果。机器人手术系统是当前最先进的微创技术。2000年Boyed等[16]首先报道应用宙斯系统在心脏跳动下完成胸廓内动脉至左前降支移植术6例。2007年高长青[17]在国内首先报道了应用机器人进行冠状动脉旁路移植术，取得满意效果。2012年，Currie等[18]报道160例1999-2003年应用机器人辅助行CABG的临床资料，其中82例随访5～10年，平均随访期8年±16.3月，全组病人长期随访的血管通畅率达到92.7%，而乳内动脉与前降支吻合口的通畅率则达到93.4%，显示这个手术良好的长期效果。在国内，由于机器人设备昂贵，技术难度大，尚难以推广。

4 杂交技术

1996年Angelini等[19]率先将MIDCAB和介入PCI技术相结合治疗冠心病，发挥两种技术的优势，报道6例取得良好效果。近年来，随着机器人搭桥手术的成熟，又出现了内镜辅助机器人冠状动脉旁路移植术与PCI相结合的杂交手术。这类杂交手术可以用最小的创伤和最小的风险，获得充分再血管化和冠状动脉左前降支更佳的长期通畅率。由于没有杂交手术室，早期杂交手术需要分期完成，无论先行PCI还是先行MIDCAB都存在一定缺陷。如果先行PCI之后再行MIDCAB，抗凝问题无法圆满解决，并存在支架急性闭塞的风险；而如果MIDCAB之后行PCI，则外科手术时由于未完全血管化，手术风险增加。一站式杂交手术室的出现，使得MIDCAB和PCI能够同时进行。应用杂交手术室对于复杂多支血管病变进行最优化治疗成为可能，但目前尚无大样本、长期随访结果报道。有限的几个报道则显示了杂交手术在减少住院时间、减少输血量等方面的优势。阜外医院[20]报道的3年随访结果显示，在EuroSCORE高评分患者中，一站式杂交手术优于PCI和CABG。而在SYNTAX高评分患者，一站式杂交优于PCI，但与CABG相仿。

5 全动脉化CABG

全动脉化CABG不是一项所谓的新技术，但全动脉化CABG始终是一个热点研究的领域。今年美国第94届AATS会议上，关于全动脉化CABG又成为热点话题。Buxton等报道澳大利亚八个心脏中心从1995到2010年2998例三支血管病变行全动脉化CABG的长期随访结果，与对照组相比，全动脉化CABG无论在短期还是长期生存率方面均明显高于对照组。

6 冠脉外科未来发展趋势

由于受到内科介入技术不断发展的挑战，冠脉外科必然要在两个方面继续突破和创新。一是继续保持远期通畅率高的优势，进一步提高通畅率方面的研究；二是要更加微创。同时结合机器人微创搭桥以及PCI介入治疗相结合的杂交手术也是未来发展的趋势。

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