CARTO三维标测下导管消融治疗心房颤动的围术期护理体会

朱继芳，杨晓渝，徐燕萍，凌智瑜

（重庆医科大学附属第二医院心血管内科 400010）

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常，人群中AF总发病率0.5%～1.0%（70岁以上者升至10%），器质性心脏病者AF发生率40%［1］。AF可导致栓塞、心力衰竭等甚至危及生命的严重并发症［2］。由Pappone 等［3］首创的Carto 三维标测系统指导下行环脉静脉电隔离或加心房碎裂电位消融术治疗AF，能明显改善患者临床症状、生活质量和心功能，手术成功率为70%～90%，严重并发症率控制在3%以下［4］。2010年1月至2012年12月本科采用Carto 三维标测系统指导下对274例AF患者行环脉静脉电隔离或加心房碎裂电位消融术，强化围术期护理，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者均来自重庆医科大学附属第二医院心血管内科，共274例，男179例，女95例，平均年龄（56.70±13.25）岁。阵发性AF 203例，持续性AF 71例。病程1～9年。入选标准：（1）有反复房颤发作，至少有2 次心电图或动态心电图证实。（2）心功能Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）病史中有糖尿病、冠心病、心瓣膜病、心肌病等器质性心脏病者；（2）、甲状腺功能能亢进症；（3）药物中毒的患者；（4）超声心动图发现有中重度二尖瓣返流的阵发性房颤级左心房内径大于50 mm者；（5）房颤发作时伴胸痛，冠状动脉CT或造影有冠状动脉严重狭窄者。窦性心律患者采用环肺静脉电隔离消融，共156例；房颤节律患者采用环肺静脉电隔离术加心房碎裂电位消融，共118例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者入院后常规术前检查，包括血图分析，生化肾功能，凝血相，乙肝、梅毒、HIV免疫指标，心电图及24 h 动态心电图，心脏彩超及心脏增强CT了解左心房及肺静脉解剖，了解左房有无附壁血栓。

1.2.2 手术方法 参照殷跃辉等［5］方法进行导管放置和肺静脉电隔离。预先连接好三维电解剖标测系统（CARTO），2%利多卡因局部麻醉，经左锁骨下静脉穿刺放入动脉鞘，送入十级电极至冠状静脉窦。经左股静脉穿刺置入2 根8FSL1 房间隔穿刺鞘，成功穿刺房间隔，行左房-肺静脉造影，根据肺静脉造影结果确定出肺静脉开口。在CARTO系统指导下标测和重建左心房和肺静脉解剖结构，在肺静脉口外0.5～1.0 cm外置入十极Lasso 标测电极、4 mm温控消融导管进行环肺静脉电隔离消融（温度45 ℃，功率30 ～40 W，每靶点放点时间大于30 s，至同侧上下肺静脉环状标测电极记录到的所有肺静脉电位消失或分离。对于房颤节律患者加做心房碎裂电位消融：记录到持续60～90 ms 以上的连续低振幅的心房信号定义为碎裂电位［6］，对肺静脉前庭和左房后壁的碎裂电位行点状消融，直至碎裂电位消失或局部心房电位的频率显著延长。

1.2.3 护理策略

1.2.3.1 术前护理 术前常规准备包括以下内容：（1）向患者讲明术前常规检查项目是保证手术安全的重要性和必要性，使患者能顺利配合医生完成各项术前检查；（2）配合医生了解AF 发作时间和病程、AF药物治疗情况及是否应用抗凝药物华法令；（3）告知患者术前床上训练排便以适应术后卧床需要；（4）手术当晨完成手术区域皮肤主准备、留置导尿管和静脉通道。心理护理：房颤患者入院行导管消融手术治疗经评估均存在不同程度的恐惧和焦虑情绪［7］，因此术前通过护士讲解和配合病员互相交流，给予心理关怀和心理护理就显得尤为重要。（1）给患者讲解房颤可能会给患者带来脑卒中、心力衰竭甚至危及生命的危害，让患者了解房颤手术的必要性；（2）简单扼要的讲解手术方法、手术过程、术中术后可能出现的并发症及防范措施、房颤术后显效时限及一定的复发率，让患者消除恐惧心理，有充分的思想准备配合医生手术。药物指导：术前停用抗心律失常药物2 周，以免术中因药物作用而诱发不出房颤影响术中术后判断；持续性房颤患者，术前服用华法令治疗1 个月，维持INR（国际化标准比值）2.0～3.0，避免术中术后发生栓塞，术前3 d 改用皮下注射低分子肝素4000 U，q 12 h，阵发性房颤患者术前4 d 皮下注射低分子肝素4000 U，q 12 h，术前12 h 均停用低分子肝素。抗凝治疗期间根据INR监测数据及观察有无出血倾向，及时调整华法令用量。

1.2.3.2 术中护理 精心的术中护理是保证患者配合医生顺利完成手术的关键。（1）提前20 min 进入介入手术室，向患者介绍手术环境，缓解患者压力。（2）检查静脉通道是否通畅，术前半小时预防性运用抗菌药物，配制术中止痛药。（3）连接好心电监测仪和CARTO系统，准备好介入手术包和各种器材。（4）房间隔穿刺后，经鞘管注入肝素5000 U，每小时增加1000 U预防血栓形成。（5）密切监测心电、血压等生命体征并作好电复律的准备，观察消融时患者疼痛反应、有无血管迷走反射及心包填塞等并发症并迅速干预。

1.2.3.3 术后护理 （1）常规护理，①术后由导管室护士通知心血管病监护重症病房（CCU）责任护士及主管医生转运患者入CCU，进行严格交接班，转运途中配备急救箱以备意外及并发症发生。②吸氧，心电监护监测心率、血压、心律变化，观察患者有无心功能不全、肺栓塞、脑栓塞及肢体栓塞的表现。③术后卧床休息24 h，穿刺侧肢体制动12 h，穿刺部位动脉加压包扎24 h、静脉压迫12 h，密切观察穿刺部位有无渗血及血肿、穿刺侧肢体远端动脉搏动、肢体是否麻木、皮肤色泽及皮肤温度变化。术侧肢体进行踝泵活动和被动按摩，健侧肢体主动活动，预防动脉血栓及下肢静脉血栓形成。④前1～3月告知患者继续用药的目的及注意事项，定期随访和监测凝血相、心电图。（2）并发症护理，导管消融术治疗AF主要的并发症包括心脏穿孔和心包填塞，心、脑、肺、四肢栓塞，穿刺部位血肿或出血，心房颤动复发或心律失常；其他严重的并发症有心房-食管瘘、肺静脉狭窄、气胸等的发生［8］。因此护士应熟悉上述并发症特有临床表现，重点注意观察：①血压、心率、心律以及是否有烦躁、胸闷、气急、面色苍白；②患者肢体活动度及语言表达情况；③患者有无胸痛、腹痛、痰液及大小便性状。发现怀疑有并发症的特殊临床表现，及时告知医生，配合医生尽快进行B超、胸部X线片或CT检查，一旦确诊，立即配合医生进行处理和抢救，做到早发现、早诊断和早处理。护士术后精心的护理和观察是保证患者术后健康恢复的关键环节。

1.2.3.4 出院健康教育 指导患者及家属自测脉搏、心率方法，了解房颤发作时的主要症状；告知服用抗心律失常药物和抗凝药物的剂量和时间，定期监测凝血相，维持INR在1.8～2.5［9］；术后1、2、3、6、12月门诊随访24 h 动态心电图、凝血相，根据患者情况必要时随访胸部X线片、心脏CT或其他检查。

2 结 果

本组274例患者中，203例阵发性AF 患者均成功完成环肺静脉电隔离消融术，手术时间平均为（112±17）min；71例持续性AF 患者均成功实现环肺静脉电隔离术加心房碎裂电位消融术，手术时间平均为（152±21）min。阵发性AF 患者发生并发症5例（迷走反射2例、心包填塞1例、气胸1例、穿刺部位血肿1例）；持续性AF患者发生并发症4例（迷走反射2例，心包填塞1例，动静脉瘘1例），总的并发症发生率3.2%，所有并发症均经相应处理后缓解，无1例发生心脏穿孔、心房-食管瘘、死亡等严重并发症。3例阵发性AF 和4例持续性AF术后出现早期（未出院）复发，3月后再次成功手术。2例失访，平均随访（10±2）个月，阵发性AF 复发9例，持续性AF 复发11例，阵发性AF 手术成功率94.1%，持续性AF 手术成功率78.9%，总手术成功率90.1%。

3 讨 论

随着老年人口不断增多，AF已成为继高血压、冠心病之后的第3 位心血管疾病，预计未来50年AF将成为最流行的心血管疾病之一［10］。AF 可导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞（严重者需要截肢）、心力衰竭等致残致死严重并发症。目前CARTO指导下环肺静脉电隔离术或加心房碎裂电位消融术已成为房颤治疗的主要手段之一，该技术较成熟，有较高的成功率和较低的并发症，大多并发症可通过医生护士密切观察和及时处理能够治愈。本科近几年通过加强护士与医生的配合，制定严格的围术期护理流程，充分进行术前准备，耐心的术前心理护理和AF 相关知识的宣教使患者及家属对房颤导管消融治疗有较全面的认识，让患者有充分的心理准备迎接手术；术中关切询问患者感受，密切监护心率、心律、血压，对可能发生的并发症有详细明确的应急预案并及时报告医生并配合抢救处理；术后精心护理，与患者及家属坦诚沟通，重视并发症的监测及抢救是防止不良事件、提高手术成功率、促进患者康复的积极有效的举措。通过以上护理措施，本院2010年1月至2012年12月对274例A F患者成功实施C A R T O指 导 下环肺静脉电隔离消融治疗，3例阵发性AF和4例持续性AF术后出现早期复发，3月后再次成功手术；阵发性AF患者发生并发症5例（迷走反射2例、心包填塞1例，气胸1例，穿刺部位血肿1例）；持续性AF 患者发生并发症4例（迷走反射2例，心包填塞1例，动静脉瘘1例），总手术成功率90.1%，总的并发症发生率3.2%，达到国内领先水平。因此作者认为CARTO指导下环肺静脉电隔离消融治疗是安全有效的，但围术期护士配合医生做好护理，处理好手术并发症是成功开展该项治疗的重要保证，从而有效促进患者康复，使心房颤动患者从射频消融治疗中获得更大的益处。

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