肛管内超声及肛直肠测压在肛门闭锁术后肛门功能评估的意义＊

黄 妍，金先庆△，李晓庆，刘 磊，袁 亮，郭振华

（重庆医科大学附属儿童医院：1.胃肠与新生儿外科／儿童发育疾病研究教育部重点实验室／儿科学重庆市重点实验室／重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地；2.超声科 400014）

排便包括便意的产生及直肠的排空，是一个复杂的生理反射和调控过程，许多机制参与排便控制。先天性肛门闭锁是消化道畸形最常见的疾病，占新生儿1／1200左右，根据肛门闭锁的位置高低及有无瘘管等选择不同的手术方式，主要包括矢状入路骶会阴肛门成形术（posterior sagittal sacroperineal pull through proctoplasty，Pe ña）及经会阴肛门成形术，术后有部分患儿存在不同程度的排便功能障碍。1989年肛管内超声（endoanal ultrasonography，EUS）首次用于显示肛周解剖层次［1］，此后国内外有多次有关EUS 应用于儿童的报道［2-5］。EUS 能够直观、定量地显示肛周的解剖结构，无创，操作简单，价格便宜，在显示括约肌结构方面有显著优越性。2013年10～12月作者研究了因先天性肛门闭锁行肛门成形术34例患儿的肛门功能，进行EUS 及肛门直肠测压，结合肛门功能临床评分，对肛肠畸形术后肛门功能进行较全面、客观评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年1月本院经手术治疗的先天性肛门闭锁417例。电话近期随访164例，其中术后9月至3年117例，3年以上47例，所有病例术后常规扩肛6月以上。其中面访患儿34例，男29例，女5例，年龄1 岁至4 岁5月，本组病例多次随访，指导康复训练。病理类型高位（≥2 cm）13例，中间位（1.5～2cm）4例，低位（≤1.5cm）17例。低位14例行经会阴肛门成形术（经会阴组），其中存在直肠会阴瘘9例，直肠舟状窝瘘3例，不伴瘘2例。13例高位、4例中间位及3例低位行Pe ña（Pe ña 组），其中存在直肠尿道瘘8例，直肠膀胱瘘2例，不伴瘘10例。EUS及肛门直肠测压检查34例，EUS检查包括中位水平肛门内括约肌（internal anal sphincter，IAS）及肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）厚度、血供及弹性指标检测和部分其他项目。对照组为4例年龄3 岁4月至4岁11月的无肛周及直肠疾病及手术史的儿童。

1.2 临床评分标准 临床评分标准采用王慧贞及李正6分法［6］，最后总分5～6 分为优；3～4 分为良；0～2 分为差。2 岁及2 岁以下患儿共17例，采用本院评分法，优：无或偶有污粪（1 次／周）；良：经常污粪（≥2 次／周）；差：大便失禁。

1.3 EUS 检查及评分法 （1）检查设备：采用日立公司Hitachi Preirus 超声诊断仪，型号为R54AW-19，直径19mm，360 °环扫探头，频率5～10 Hz（实际操作时频率为9～10 Hz）。探头外面套避孕套，内充耦合剂，使探头与肛管形成良好回声耦合。（2）检查准备：所有患儿检查前行开塞露灌肠，年龄较小、检查不配合的患儿口服10%水合氯醛（0.3～0.5 mL／kg）镇静。（3）操作方法：患儿在安静状态下取左侧卧位或截石位，括约肌被动伸展对IAS 厚度测量值的影响存在争议，故测量中患儿应处于安静配合状态［3-4，7］，将套有避孕套的锥形探头缓慢、轻柔的放置于患儿肛管直肠内，从直肠由内向外缓慢退出的同时进行360 °扫描，记录肛管各水平的图像。在彩色血流成像系统，设置血流速度为7.46 cm／s，记录肛周肌肉血供情况。采用手法加压显示肛周肌肉弹性成像图像，轻微间断施力2次／s，观察压力曲线变化情况，在变化出现明显周期规律时取其峰值时刻冻结图像。由红色到蓝色表示组织从软到硬，绿色表示平均硬度。所有检查均由1 位有经验的超声科医师完成。（4）EUS 检查范围：目前国际上在测量、研究肛门括约肌时，习惯将EUS 图像分为3 个水平层面，即高、中、低位图像，与之相对应3 层解剖学结构，即肛管近端的耻骨直肠肌和外括约肌深部，中部的EAS 浅层、联合纵肌、IAS、会阴体，远端的EAS 皮下部［8］。（5）括约肌厚度结果判定：本次试验记录肛管中位水平IAS、EAS 厚度，选取中位水平超声图像的2、4、8 点测量后取平均值，但因手术破坏、成像效果及括约肌在同一平面不同点厚度也有差异［5］等原因，测量点也可由超声科医师根据经验选取界限清晰处进行测量。（6）血供和弹性结果判定：血供分较丰富、中等、较少3 个水平，肛周肌肉的弹性从3点附近、6点附近、9 点附近及12 点附近根据红色、绿色、蓝色区域所占的比例不同粗略记录，分为较软、中等、较硬3 个水平，并将大于2 个点附近均为较软的归为弹性较软组，有大于2 个中等硬度的归为中等硬度组。

1.4 肛门直肠测压检查 （1）检查设备：采用美国Medtronic公司生产的Polygraf ID多道胃肠功能测定仪。（2）检查准备：检查前2～4 h 开塞露灌肠1 次，部分便秘严重者开塞露灌肠2次，检查前0.5 h 口服10%水合氯醛（0.3～0.5 m L／kg）镇静。（3）操作方法：患儿安静状态下取左侧卧位或截石位，使用顶端带气囊的灌注式导管（上方7 cm处有8 个放射状排列的通道，每两个通道间成90 °）。检查时将导管测压通道插入肛管内6 cm，以肛管内压作为基线，测压同时向球囊内注气充盈直肠，观察有无肛门括约肌松弛反射。测试时每次增加10 mL至出现反射。（4）结果判定：直肠肛门反射在压力图上表现为直肠扩张后肛压由静息水平陡峭下降，再缓慢恢复到原水平即为正常。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0 软件进行数据分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t 检验，检验标准α＝0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肛门闭锁术后肛门功能临床评分结果 根据评分结果分为优、良、差组，见表2。34例随访患儿中，无症状或偶有污粪患儿24例，肛门功能临床评分为优组（70.6%），良组9例（26.5%），差组1例（2.9%），绝大多数患儿术后肛门功能恢复满意。共34例行肛门直肠测压松弛反射顺利引出31例，3例肛门松弛未引出，优良率达91.2%。

表2 肛门闭锁术后患儿临床评分结果

续表2 肛门闭锁术后患儿临床评分结果

表3 3 组患儿肛管中位水平IAS、EAS 厚度比较（±s，mm）

表3 3 组患儿肛管中位水平IAS、EAS 厚度比较（±s，mm）

P 1、P 2分别为Pe ña 及经会阴肛门成形术后IAS、EAS 厚度与对照组比较，P3为两种手术术后组间比较。

项目 Pe ña 组（n＝20） 经会阴（n＝14）组 对照组（n＝4） P 1 P 2 P 3 IAS 1.42±0.221.33±0.221.21±0.170.0770.2980.906 EAS 3.21±0.253.10±0.333.00±0.180.1240.5510.302

表4 肛门闭锁术后及对照组患儿肛周肌肉血 供及弹性测量结果（n）

2.2 肛门闭锁术后EUS 检查结果 （1）EUS 图像的中位水平包括了IAS 及EAS 浅层。IAS 显示为低回声的环状结构，EAS 显示为较强回声的环状结构。图1 为1 位年龄为1 岁8月Pe ña 术后的男性患儿，截石位时肛管中位水平超声影像图，图中“⇨⇦”所示高回声环为EAS，“⇨⇦”所示低回声环为IAS。（2）Pe ña 术及经会阴肛门成形术术后患儿测得肛管中位水平IAS、EAS厚度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两种不同手术方式术后患儿之间比较差异也无统计学意义（P＞0.05），见表3。34例患儿EUS 测得中位水平IAS、EAS 厚度评分均为优良。（3）有28例患儿行肛周肌肉血供及弹性测量，高位肛门闭锁组弹性较软所占比例（88.9%）明显高于中低位组（75.0%，33.3%），正常对照组仅3例，无较软病例，不计入统计。高位组血供较少患儿占11.1%，低位组占26.7%，见表4。图2 为1例2 岁5月经会阴肛门成形术后1年6月的男性患儿肛周肌肉弹性成像结果。图3 为1例年龄为4 岁11月对照组男性患儿的肛周肌肉血流图。图4 为Pe ña术后截石位6 点钟方向括约肌部分缺失。

图1 肛管中位水平超声影像图

2.3 肛门直肠测压结果 34例行肛门直肠测压检查的患儿有31例引出典型肛门括约肌松弛反射，评分为优组。3例未引出松弛反射，其中2例为高位肛门闭锁，加压到40 m L和50 mL 时未引出反射，因患儿哭闹未继续加压。

图2 肛周肌肉弹性成像图

图3 肛周肌肉血流图

图4 Peña 术后截石位6 点钟方向括约肌部分缺失图

3 讨 论

排便功能障碍影响患儿的生活质量和心理健康，增加家长的护理负担。仅依靠临床评分对小儿肛门功能评价，受患儿及其家长的主观因素影响较大，难于对患儿的排便功能做较准确的判断，EUS 及肛直肠测压客观反映患儿术后肛直肠主要解剖及神经生理状况，在此基础上行临床排便功能评价更客观、科学，有利于判定排便功能以及进一步针对性指导肛门功能康复训练。超声“弹性成像”的概念最早由Ophir 等于1991年提［9］，2010年Allgayer 等［10］首次将弹性成像应用于肛肠外科，对50例因直肠癌或克罗恩病等术后大便失禁的成人行肛周肌肉弹性成像，对弹性成像的结果进行量化分析，并对大便失禁的临床症状及肛直肠测压显示的括约肌功能方面的参数与弹性成像的结果进行相关性分析，结果显示无相关性。目前尚无小儿肛门闭锁术后IAS、EAS 厚度及弹性成像的报道。

在国外有对肛门闭锁、巨结肠术后患儿应用EUS 了解括约肌完整性、疤痕等形态学改变，并分析这些变化与临床症状、肛门功能之间的相关性［11-12］，没有对术后IAS、EAS 厚度进行测量。国内孙小兵等［13］也认为肛管内超声可明确IAS、EAS是否完整及缺损程度，是评价肛门直肠畸形术后大便失禁的非常有价值的方法。de la Portilla 等［3］对110例无肛门直肠疾病或手术史的儿童行EUS，并对肛管高、中、低位不同水平的括约肌厚度分别进行测量，其中小于5岁儿童肛管中位水平IAS、EAS 厚度平均值分别为1.21mm和4.13mm，IAS 厚度在小于10 岁儿童中与年龄无关［3-4］，IAS 的厚度与本研究所测结果一致，比成人厚度小［14-16］，也与目前认为的小儿肛门内括约肌厚度约为1 mm的结论相符［3-4］。本组平均年龄较小，本研究所测值3.00 mm比4.13mm稍小，这可能与EAS 厚度与年龄呈正相关有关［4］。IAS 厚度与患儿的年龄及性别无相关性［3，5］，与长期便秘患儿的临床症状成正相关［5］。在EUS 检查中，所有患儿在中位水平均可清晰分辨出EAS，但是部分患儿IAS 显示不清，可能与先天发育不良或缺损、手术破坏、年龄较小有关。国外也有小于3 岁的婴幼儿IAS 的边界较难区分的文献报道［7］。本组Pe ña 术后患儿可观察到骶尾部重建肌肉对合整齐、错位或缺失，可用于评价Pena 手术括约肌重建效果。本组20例Pe ña 术后患儿有6例可看到部分的缺失（图4），6例均为早期Pe ña 手术患儿。随着直视下手术修复技术提高，近期IAS、EAS 重建效果明显改善，括约肌图像完整。我们将弹性成像、血流分布及IAS、EAS 厚度等因素综合判断该肌群的软硬程度，硬常提示疤痕，中、软为正常。部分肌肉缺损被结缔组织填充也可表现为柔软。高位肛门闭锁患儿均行Pe ña术，17例低位肛门闭锁患儿中14例均行经会阴肛门成形术，结果显示高位组血供较好，弹性指标显示IAS、EAS 柔软，低位组血供不如高位组，弹性多为中等，可见虽然Pe ña 手术操作复杂、手术难度大、时间花费长，但是肛周解剖层次显示清晰，EAS 肌重建可在直视下完成，对肛门周围组织损伤反而较经会阴肛门成形术无明显差别。

本组随访患儿术后临床肛门功能优组24例，占70.6%，良组9例占26.5%，差组1例，占2.9%，绝大多数患儿术后肛门功能恢复满意。共34例行肛门直肠测压及EUS行IAS、EAS 厚度检查，其中肛门直肠测压括约肌松弛反射顺利引出共31例，3例肛门松弛反射未引出，优良率达91.2%。EUS检查中位水平IAS、EAS厚度与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），优良率达100%，这两组解剖与排便神经反射检测均优于临床评分，符合解剖与功能恢复先于临床指标的规律。对客观指标优良但临床指标欠佳的患儿进行康复训练在有解剖功能基础下康复训练就更具针对性。Pe ña 组与对照组中位水平IAS、EAS 厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明Pe ña 手术治疗肛门闭锁患儿对IAS、EAS 的修复和重建效果良好。低位肛门闭锁患儿IAS、EAS 发育好，手术简单，对肛周结构损伤小，故中位水平IAS、EAS 厚度与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。若临床评分和客观指标均差，则需考虑进一步手术治疗。

肛管内超声在显示IAS、EAS 形态方面有明显优势，可以测量肛门闭锁术后患儿肛管中位水平IAS、EAS 厚度，与肛门直肠测压联合为肛门闭锁术后患儿肛门功能的客观评价提供有效方法，具有重要的临床应用意义。但是，肛管内超声、肛直肠测压结果与临床功能评分的相关性如何，不同年龄对肛管内超声测量方法及结果的影响如何，这些问题还需要我们通过大量实验来进一步研究。

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