“三层次、三模块”实践教学体系的构建与实施1）

吴 涛，刘 蕾

依据全球医学教育最基本要求（GMER）及学校人才培养目标的要求，临床教学实验中心创建了比较完善的“三层次、三模块”实验教学体系。“三层次”即基础型、综合型、设计型实验，“三模块”即人文技能、临床技能、临床思维综合训练。这种学习方法极大地激发了学生的学习兴趣，较好地培养了学生临床综合分析问题和解决问题能力［1］。“三层次、三模块”的实验教学体系的建立和运用，对培养具备良好医患沟通能力及扎实临床基本技能的实用型医学人才起到了十分重要的作用，该教学体系得到了教育部评估专家的充分肯定。现介绍如下。

1 研究对象

临床教学实验中心共承担本、专科两个层次，9个专业（临床、预防、口腔、检验、护理、麻醉、影像、康复、美容）、36门课程的实验教学任务及课间见习课程。开展“三层次、三模块”的实验教学体系，充分体现基本型、综合型和设计型实验的人文技能、临床技能、临床思维综合训练教学模块，形成理论联系实际、适合临床工作需要、满足学校培养目标的系统实验教学课程体系。

2 “三层次、三模块”的实验教学

2.1 人文技能模块 重点体现综合型、设计型实验特点。通过《临床医学导论》教学及标准化病人（SP病人）在教学过程中的应用，采用知识综合及自主设计方式培养学生关爱病人的服务理念和正确的医患沟通技能，并将二者相结合而贯穿于整个教学过程中。在实际教学中通过《临床医学导论》教学及医患沟通技巧、医疗纠纷防范等专题讲座讲解现代医学模式对医疗服务的要求，让学生掌握“以病人为中心”的现代医疗服务理念及作为医务工作者应具备的职业道德和职业态度，了解当前医患关系的现状及如何正确应对；应用标准化病人和学生之间模拟不同性格、不同就医要求的病人，指导学生正确应用医患沟通技能处理医患关系，有效规避职业风险。

2.2 临床技能模块 重点体现基本型、综合型实验特点。在加强基本型技能培训的同时，注重加强相关知识点的综合，培养学生系统全面掌握相关临床基本技能及其综合运用能力。教学内容覆盖了诊断学、手术学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、急救医学和临床基本技能的训练。

2.2.1 问诊和病例分析教学模块 通过专题讲座等形式复习问诊的内容、方法和技巧，学生相互之间一对一分小组反复训练，再应用标准化病人训练学生问诊和医患交流的技能。该教学内容的目的是有助于学生在进入医院后能够熟练接诊病人，进行病史询问；通过搜集及整理临床典型病例，应用基于问题的教学法（PBL）等以小组教学的形式组织学生进行病例讨论分析，训练学生临床思维的方法，使学生进入医院后能够在教师的指导下应用科学的思维方法诊治疾病。

2.2.2 体格检查教学模块 包括正常体格检查和异常体征认证2个教学单元。正常体格检查采取从局部到全身、从微观到宏观的教学法，学生首先观看与教材配套的多媒体课件，进一步熟悉体格检查的内容、步骤和手法，然后教师示范操作，学生在教师的指导下反复训练；按照教学大纲及课程安排，首先反复强化训练身体某部位（如头颈部、胸部、腹部、四肢和神经系统）的检查方法，待学生掌握了人体各部位体格检查的操作后，再进一步强化训练学生系统完整、规范正确地进行全身体格检查的技能，同时在教学过程中教师通过言传身教教育学生关爱病人、尊重病人及如何在医疗活动中尽可能减少病人的疼痛等医德教育，使学生进入医院后能够在教师的指导下熟练地对病人进行全身体格检查，培养形成良好的职业道德。异常体征认证主要是应用心肺腹综合训练系统等设备反复强化训练学生发现异常体征的临床能力，该教学软件可模拟各种正常、异常体征，使学生反复训练后不仅熟悉和掌握这些异常体征的特点，还可复习掌握这些异常体征的产生机制，能够将医学理论知识与临床技能学习有机结合，弥补了医学模拟教学理论知识学习与临床操作训练分离的弊端。

2.2.3 外科基本操作教学模块 外科基本操作教学在模拟医院手术室场景的手术学实验室完成，教学内容包括外科无菌术、病人手术区的准备、手术基本操作、外科常见手术操作、清创术和换药术等教学单元。外科基本操作教学虽然是临床较简单的操作训练，但临床各科室均不同程度地需要应用这些技术，且学生必须反复多次的练习才可能熟悉操作，因此该教学着重于提供学生反复操作和训练的机会。为保证教学效果，手术学实验室的教学采取小组教学的方式，学生3人或4人为一小组进行教学，充分保证每个学生有动手机会，实验动物主要以狗作为实验动物。外科无菌术在模拟医院手术室的手术学实验室系统学习和训练手术人员的术前准备（如传统的洗手消毒方法、现在各医院普遍采用的新型灭菌剂刷手法，如何穿消毒手术衣和脱手术衣，戴无菌手套等），学习病人手术区的准备（如手术区消毒范围的确定和手术区消毒的方法，手术区铺无菌手术巾的方法等），使学生在反复操作后能够掌握手术中的无菌原则及熟悉应用外科无菌术。手术基本操作、清创术和换药术的教学内容包括：皮肤切口的选择及切开的方法，各种组织的分离原则及方法，手术过程中止血的方法，外科打结的方法，切口和伤口的缝合方法，不同类型伤口的清创处理，换药的方法和步骤等，学生通过实验动物和教学模型反复操作训练手术基本操作技能，使学生在进入医院后能够熟练进行操作。外科常见手术操作的教学是利用实验动物，学生系统学习和练习外科常见疾病的手术操作过程和步骤，如阑尾切除术、小肠部分切除术等，使学生初步掌握外科手术的适应证、基本的手术步骤和方法、术中的注意事项等。

2.2.4 妇产科和儿科学基本操作教学模块 包括妇产科基本操作和儿科学基本操作2个教学单元。妇产科和儿科学教学是当前医院床旁教学最难以实施的教学内容，因为妇产科的专科检查涉及个人的隐私权，而儿童家长往往担心学生的检查手法不熟练会伤害儿童，许多妇女、孕产妇和儿童的家长均不愿意接受学生教学，因此，该教学模块可弥补临床教学的不足，当学生利用教学模型反复训练后检查手法必然会比较娴熟，病人也就容易接受学生的操作。在模拟医院场景的模拟产房利用计算机模拟胎儿分娩机转教学模型，学生可全程观察产妇的分娩过程，通过教师的讲解观察胎儿娩出的全过程以及观察产程，教师还向学生讲解异常分娩的观察及其处理。该教学内容仅能通过教学模型进行演示，临床真实教学无法让学生观察到胎儿在母体内的整个活动过程［2］。儿科学基本操作的教学主要是利用教学模型训练学生采集儿童病人病史的技能及儿科体格检查的操作训练，以及教师引导学生应用典型临床病例对学生进行儿科临床病例的分析讨论，强化临床思维能力的训练。

2.2.5 临床基本技能操作教学模块 包括心肺复苏、气管插管、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术和静脉穿刺术等临床常规的操作技术。在实验中心的基本技能训练室利用教学模型反复指导学生训练现场心肺复苏（ABC）的方法和步骤，学生在操作时教学模型的显示器可提示操作者的操作手法、按压部位及按压深度是否正确、复苏是否有效等，学生可边操作、边观察显示，边及时纠正错误，教师也可随时监控教学效果。利用综合穿刺训练模型反复训练学生的胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术和静脉穿刺术等，这些临床操作属于有创性操作，无医师执照的学生在真实病人身上进行有创性操作将违背现行的医疗法律法规，可能引发医疗纠纷；中心配置的综合穿刺训练模型具有仿真性，能够模拟临床需要进行胸腔穿刺术的病理性胸腔内积液、腹腔穿刺术的病理性腹腔内积液，骨髓穿刺术模型的表面模拟了人体的骨头使学生在穿刺时有穿过坚硬骨头的真实感觉；学生在穿刺操作时必须找到正确的穿刺部位才可能抽出液体，如果穿刺部位错误不仅抽不出液体，模型还会发音提示操作错误。

2.3 临床思维综合训练模块 重点体现综合型、设计型实验特点。通过使用标准化病人及采用PBL教学法的案例式教学和综合模拟人仿真系统（ECS系统）、临床综合诊疗系统、数字化仿真实训系统进行教学，可有效地设计出临床疾病复杂的发生、发展及演变过程，培养学生综合运用所学的专业知识进行正确的诊断和治疗能力［3，4］。该模块利用标准化病人模拟真实病人，由学生进行系统问诊、检体，提出自己的诊断，制定下一步临床诊疗方案；采用PBL进行案例式教学，根据教学案例提供的相关信息由学生进行讨论，最终得出合理的诊断，制定规范的治疗方案；应用综合模拟人仿真系统、临床综合诊疗系统、数字化仿真实训系统，通过计算机多媒体教学软件模拟真实的病例，由学生在计算机上进行各种处理，观察模拟人的反应及治疗效果，检验学生的临床实际工作能力。计算机多媒体教学软件系统针对不同临床病例的特点设置其主要的表现、体征、诊断和处理原则等供学生学习训练判断和处理各种临床病症的能力，使学生养成理论联系实践的科学临床思维方式，使实验教学更贴近真实的床旁教学。

3 评价方法

通过引用客观结构化临床考试（OSCE）［5］全面改革考试方法。参照国家执业医师实践技能考试内容设置考试项目，建立了注重能力培养的考核体系［6］。学生实验教学考核评价根据不同专业实验教学特点，采用实验教学过程评定与课程结束时集中考核相结合的方法对学生实验教学效果进行综合评价。过程评定主要结合学生平时学习态度、实验过程完成情况、基本知识及基本技能掌握情况等进行评分，以占20%～30%比例计入实验考核总成绩；实验课程结束进行集中考核，临床医学专业学生进行客观结构化临床考试考核，其他专业根据教学内容要求参照临床专业制定考试内容和方法，考核成绩以70%～80%比例计入实验考核总成绩。

4 结果

“三层次、三模块”的实验教学体系，将学生需要掌握的各专业基本技能的教学内容进行组织和融合，对培养具备良好医患沟通能力及扎实临床基本技能的实用型医学人才起到十分重要的作用，该教学体系得到了教育部评估专家的充分肯定。

［1］ 郭亚利，冯辉宗，穆仁龙，等.以实践能力培养为核心的实践教学体系构建与实践［J］.实验室研究与探索，2011，30（7）：324－326.

［2］ 宋宏泉.虚拟现实技术在现代医学教育中的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2006，27（8）：984－985.

［3］ 刘俊生，周明贵，刘小翠，等.加强实践环节 培养创新人才［J］.实验室研究与探索，2006，25（10）：1183－1185.

［4］ 李泽.改革基础护理实验教学培养实用型护理人才［J］.全科护理，2013，11（3A）：661－662.

［5］ 景汇泉，于晓松，孙宝志.OSCE在医学教育中的应用［J］.国外医学：医学教育分册，2002，23（2）：29－33.

［6］ 马熠熠，姚定康，刘亚伟，等.应用标准化病人进行临床技能考核的优劣及改良探索［J］.西北医学教育，2011，19（1）：92－94.