1例儿童右颈内巨大动脉瘤孤立及右颞浅—大脑中动脉搭桥术的围术期护理

于 丽

动脉瘤是局部血管异常改变产生的脑血管瘤状突起，是一种神经外科常见的脑血管疾病。而儿童动脉瘤是指发生于15岁以内的儿童病人的颅内动脉瘤，占所有颅内动脉瘤的0.5%～4.6%［1］。成人颅内动脉瘤女性发病率高于男性，儿童则男性高于女性［2］。70%～80%的儿童动脉瘤预后良好，主要体现在出血率和病死率低。我院于2012年2月15日收治1例右侧颈内巨大动脉瘤伴部分血栓形成病人，经过精心的治疗与护理，病人于2013年3月19日顺利出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

病人，男，12岁，8个月前自觉视物模糊，以右眼为重，无头晕、疼痛，无四肢抽搐等不适，病人及家属未予重视及详细诊治，6个月前自觉上述症状加重并伴疼痛，于当地医院就诊，行磁共振检查，结果示右侧颈内巨大动脉瘤伴部分血栓形成。为行手术治疗，于2012年2月15日由门诊步行入院。入院后病人行数字减影脑血管造影（DSA）检查，结果示：右侧颈内动脉海绵窦至大脑中动脉囊状动脉瘤伴梭形动脉瘤，左侧中动脉V4水泡状动脉瘤。由于颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤属于颅内复杂动脉瘤之一，其复杂情况包括：显微手术难以到达手术部位的动脉瘤，直径超过2.5cm的动脉瘤，动脉瘤形状特殊如瘤颈较宽及其他不规则状，多发动脉瘤等，由于结构特殊性，本身血管丰富而且与颅神经关系密切，手术时出血量多，手术夹闭难度大［3］，术中需行右颞浅—大脑中动脉搭桥，为评估右侧颈内动脉闭塞耐受情况，病人继而行右侧颈内球囊闭塞试验，结果显示阴性，右侧颈内动脉闭塞耐受情况良好。遂于2012年3月8日在全身麻醉下行右颈内巨大动脉瘤孤立＋右颞浅—大脑中动脉搭桥术，手术顺利，术中出血约800mL，未输血，病人携带气管插管术毕安返病房观察室，清醒后，顺利拔除气管插管，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力上肢Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ级，给予抗感染、脱水、补液治疗，于2012年3月19日顺利出院。

2 护理

2.1 心理护理 由于病人为学龄期儿童，处于活泼好动时期，情绪难以得到良好控制，加之对自身疾病及开颅手术处于似懂非懂状态，所以，护理人员应运用沟通技巧，首先与病人建立良好的护患关系并产生信任感，其次通过语言、文字、图片等多种方式向病人讲解疾病相关知识以及手术前后配合的注意事项，使其对疾病和手术有所了解，鼓励病人积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。

2.2 术前准备 ①完善术前相关检查；②进行颈内动脉球囊闭塞试验（BOT）：术后绝对卧床72h，24h内严密观察生命体征；情绪保持平稳，大便保持通畅；穿刺部位弹力绷带加压包扎，砂袋压迫24h，术侧肢体制动12h，防止下肢活动引起穿刺部位出血；连续2h内监测双侧足背动脉搏动次数、强弱及双下肢皮肤的颜色、温度，每半小时1次，如有异常及时通知医生；穿刺点72h内禁止清洗，无菌输液贴覆盖并每日更换，以防感染。③常规准备：术前1d病人手术区备皮，保证病人充足的睡眠，术前12h禁食、4h禁水，术晨测量生命体征，再次检查病人皮肤及核对病人手术部位。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 严密监测生命体征、意识、瞳孔的变化并给予氧气吸入（3L／min）。全身麻醉未清醒前，应取平卧位，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，麻醉清醒后，抬高床头15°～30°，以利于静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。术后卧床2d，头部避免过度活动，限制体力活动3周～4周，以防搭桥部位血管及动脉瘤夹移位。

2.3.2 气管插管的护理 严格交接班，随时检查气管插管插入的深度以及外露长度，防止插管脱出。及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅。防止气管套囊长时间压迫气管黏膜导致黏膜出血、坏死，2h～3h放气1次，每次放气3min～5min，以减轻局部受压［4］。为避免气管导管被咬扁，影响通气，可加以牙垫保护，并防止牙垫滑出或掉入口腔内。

2.3.3 肢体功能障碍的护理 此病人左上肢肌力Ⅲ级，左侧下肢肌力Ⅱ级。护理时应注意保持肢体的功能位，鼓励病人加强肢体功能锻炼，嘱病人及家属肢体活动时用力勿过猛，速度勿过快，以免损伤皮肤肌肉。协助病人穿弹力袜，预防下肢深静脉血栓的发生，严密观察患肢有无深静脉血栓形成的症状，如红肿、疼痛、发热等，如发现异常立即报告医生，遵医嘱给予处理。

2.3.4 搭桥血管的观察与护理 观察手术切口有无渗血、渗液，发现切口渗血、渗液应及时通知医生给予处理，更换敷料；由于颞浅动脉位于头皮皮下组织内，位置表浅，一旦受到压迫，易造成吻合血管闭塞及血管内血栓形成，表现为颞浅动脉搏动减弱，故避免切口受压尤为重要［5］；协助病人翻身时动作应轻柔，避免用力搬动病人头部，以免引起移植血管扭曲，用手直接触摸颞部是最简单的可靠的观察动脉通畅的方法［6］，2h观察移植血管的搏动情况并记录1次，位置为耳屏前相当于颞浅部位，如搏动减弱，则考虑血栓形成，及时通知医生给予抗凝治疗。

2.3.5 心理护理 病人受自身年龄小、手术后产生的疼痛以及限制活动、亲属不能陪伴及肢体功能障碍等因素的影响，极易产生烦躁、焦虑等不良情绪。护理人员应细心、耐心地向病人讲解不良情绪对疾病康复所产生的负面影响，通过收听一些舒缓的音乐、讲解一些病人感兴趣的故事等方法使病人转移注意力、心情放松，顺利度过疾病的康复期。

2.4 并发症的观察

2.4.1 脑水肿 由于手术牵拉、创伤致使脑组织受到刺激，术后3d～7d可发生反应性脑水肿。护理人员应遵医嘱正确应用脱水剂，保持水电解质平衡并正确记录出入量。

2.4.2 脑梗死 密切观察病人意识、语言、肢体运动障碍等情况，详细记录并与术前神经功能对比，及早发现脑梗死症状，避免因脑缺血、缺氧时间过长出现不可逆的功能障碍。本例病人因肢体功能障碍，考虑为脑缺血，采用了“3H”疗法即高血压、高血容量和血液稀释疗法，有助于增加脑灌注，降低血液黏稠度，改善脑供氧。

2.4.3 癫痫 密切观察病人有无癫痫发作先兆，若出现症状，立即采取保护措施，如病人平卧，减少声光等刺激，备好抢救用品及药品，专人陪护，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减到最小。

2.5 出院指导 告知病人出院后按时服用抗癫痫药物，不可自行加减药量及停药，以免诱发癫痫，服药期间按时监测血药浓度；勿剧烈运动；情绪保持平稳；饮食以高维生素、高蛋白食物为主，保持大便通畅；勿行1.0以下核磁检查，以免磁场对动脉瘤夹产生影响使之移位或脱落；搭桥血管部位皮肤1个月内禁止受压及佩戴眼镜；由于儿童动脉瘤发病较少且动脉瘤的分布与成人不同，但巨大动脉瘤的发生率与成人相似，随着年龄的增长、身体的逐渐发育、生活习惯、居住地点以及生活方式的改变，这些因素对疾病能否产生影响还需随诊观察。

3 小结

儿童动脉瘤临床较少见。做好病人及家属的心理护理，详细讲解与手术有关的知识并取得病人及家属正确的配合，护理人员做到有预见性的护理，及时发现术后并发症并配合医生积极治疗，这些都为病人顺利治疗和康复提供了有力的保障，同时也为将来类似病人的护理奠定了基础。

［1］ Kanaan I，Lasjaunias P，Coates R，The spectrum of intracranial aneurysms in pediatrics［J］.Minim Invasive Neurosurg，1995，38（1）：1－9.

［2］ 梁建涛，凌锋，鲍遇海.儿童颅内动脉瘤的诊断治疗进展［J］.中国脑血管病杂志，2008，5（10）：477－479.

［3］ 黄秀兰，赵体玉，刘玉.高流量搭桥治疗海绵窦段动脉瘤的手术配合［J］.护理学杂志，2010，25（8）：54－55.

［4］ 蔡玉萍，朱顺.21例机械通气患者的护理［J］.中华护理杂志，1997，32（11）：11.

［5］ 袁巧玲，王红.烟雾病颞浅动脉－大脑中动脉搭桥术后护理［J］.护理学杂志，2009，24（18）：36－37.

［6］ 张丽.血管搭桥颅内巨大动脉瘤孤立术病人的术后护理［J］.护理研究，2010，24（3B）：750－751.