婴幼儿心脏体外循环术后快速性心律失常的处理

陈明宝 莫绪明 方永娟 戚玉东 朱红 李方

婴幼儿心脏体外循环术后快速性心律失常的处理

陈明宝 莫绪明 方永娟 戚玉东 朱红 李方

目的 探讨小儿体外循环心脏手术后快速性心律失常的治疗。方法 回顾分析19例3岁以下心脏体外循环术后快速性心律失常患儿，观察使用胺碘酮或胺碘酮联合倍他乐克的治疗效果。结果 经积极治疗，19例心律失常患儿中去除病因恢复窦性心律3例，11例单独应用胺碘酮复律，5例经继续给予胺碘酮联合倍他乐克口服后控制。结论 重视围术期处理，首选胺碘酮治疗，必要时配合使用倍他乐克，可以满意控制小儿心脏术后快速性心律失常。

快速性心律失常；先天性心脏病；心脏外科手术

近年来，随着小儿先天性心脏病治疗技术进步，低龄、低体重、复杂先心病手术的开展，术后并发症处理难度相对增加，尤其术后快速性心律失常，若不及时处理，患儿心室充盈及房室不同步，造成前负荷降低、肺充血及明显的低心排血量，易导致恶性循环，严重者危及患儿生命。

本研究回顾我院2011年4月至2014年3月收治的19例心脏体外循环术后发生快速性心律失常病例，将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年4月至2014年3月，共治疗心脏手术后快速性心律失常患儿19例，其中男性9例，女性10例，年龄3个月至3岁，平均（1.5±0.8）岁。患儿均行中低温体外循环下心脏手术，其中室间隔缺损/肺动脉高压（VSD/PH）10例、完全性房室通道（CAVC）3例、房间隔缺损/三尖瓣发育不良关闭不全（ASD/TR）2例、法洛四联症（TOF）4例。心律失常均经动态心电监护发现，床边心电图确诊。术后发生频发室性早搏（VPBS>5个/min)7例（其中呈联律出现3例）、室上性心动过速（SVT）12例。见表1。

表1 19例患儿先天性心脏病诊断及心律失常失常类型

1.2 治疗方法 所有患者予心电监测，定期血气分析检测，补充血容量，血管活性药物支持。纠正低血钾（血钾＜3.0 mmol/L）、低血镁（＜0.8 mmol/L）等电解质紊乱，同时积极处理缺氧，静脉导管、心包引流管刺激等诱因后，心律失常仍存在者积极给予药物治疗。

首选给予胺碘酮，负荷量3～5 mg/kg，60 min泵入，心律失常仍持续，给予 5～15 μg·kg-1·min-1维持，1 d后无早搏再现，逐渐减停[1]。

对于胺碘酮减量或停药后反复再发者，胺碘酮维持控制心率后，予胺碘酮联合倍他乐克口服。胺碘酮 4～6 mg/kg，3 次/d，共 5～7 d；之后 4～6 mg/kg，2 次/d，共 5～7 d；维持量 4～6 mg/kg，1 次/d[2]。倍他乐克：0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，3 次/d 分服；次日起渐增至 1.5～2.0 mg·kg-1·d-1；48 h 无效停药，仍有早博，但较前减少，可以逐渐加量至 3～4 mg·kg-1·d-1，有效连服1个月，服药过程若心率<80次/min，则暂停或减量。用药期间每周常规复查心电图，服药后，注意心率、血压变化。

1.3 疗效评定标准 参照卫生部《新药临床研究指导原则》。显效：心电监测显示快速性心律失常消失或减少90%以上；有效：快速性心律失常减少50%以上；无效：异常心搏无明显变化或减少<50%。

2 结果

2.1 去除诱因 去除病因后心律恢复3例：1例反复频发室性早搏，药物效差，但循环稳定，纵隔引流不多后拔出引流管，恢复窦性心律；2例纠正低钾、低镁后，室上速复律，恢复窦性节律。

2.2 药物治疗 静脉给予胺碘酮负荷量加维持量疗法，患儿心室率均有效控制，循环改善。其中显效11例，患儿复律；有效5例，可以满意控制心室率，但室上性心动过速，经胺碘酮维持用药24 h减量甚至停药后，仍反复发作，影响循环稳定，经给予胺碘酮联合倍他乐克口服，发作明显减少，48 h内逐渐恢复窦性心律，经3个月回访无复发。

3 讨论

先天性心脏病患儿由于心脏压力和（或）容量超负荷，术前心肌功能受损再加上体外循环损伤、术中牵拉心肌、内环境紊乱、正性肌力药物刺激，以及静脉导管和纵隔引流管等机械刺激等均容易导致术后心律失常的发生。术后48 h内，尤其是经历VSD关闭术的小婴儿，室上速（SVT）常见，发作时心率160～320次/min，使心搏出量下降，需及时控制心室率，尽快复律，否则易导致恶性循环[3]。本组也有一例VSD/PH心脏术后1个月患儿，SVT反复发作，最后经联合应用胺碘酮和倍他乐克才控制心律。室性心律失常相对少见，但多源室早、R-on-T型早搏、频发室性早搏等恶性心律失常易诱发心室颤动，也需积极处理。

术前积极改善患儿基础状态，术中加强心肌保护，术后积极去除诱因，对预防心律失常发生非常重要。我们常采用以下措施：①术前对于心脏增大、发育差、多汗等患儿，予强心、利尿治疗，改善心功能；对明显肺动脉高压，给予西地那非等综合处理。曾有1例ASD/TR心衰的患儿，术前反复房性心律紊乱，经术前积极调整心功能，术后反而没出现心律失常。②术中注重心肌保护，尤其注重术间低温的维持，经三尖瓣显露时，注意牵拉适度，精细操作防止损伤传导束，尽量缩短阻断主动脉及手术时间。③术后注重去除诱因，常规改良超滤，维持内环境稳定。严密监测钾、镁、血气分析等各项指标变化，适时调整呼吸机，对肺高压患儿予以降低肺动脉压药物治疗。

本组1例反复频发室性早搏患儿，药物治疗效果差，但循环基本稳定，纵隔引流不多后，拔除引流管，去除机械刺激后，恢复窦性心律。1例VSD/PH给予综合治疗，改善氧合，纠正低氧。1例纠正低镁后，室上速转复，恢复窦性节律。

如患儿经常规正性肌力药物支持、维持适宜的机械通气等综合措施，并去除上述诱因后仍不能控制心律失常，即给予药物治疗。

我们首选给予胺碘酮，负荷量泵入；心律失常仍持续，给予维持量维持。应用中所有患儿心室率均可控制，循环改善。12例患儿实现复律。胺碘酮为苯丙呋喃衍生物，属第Ⅲ类抗心律失常药，其通过抑制钾离子通道的通透性及较弱的钠、钙离子通道阻滞作用，延长心房肌、心室肌的复极过程和相对不应期，抑制窦房结、房室结功能，具有抗肾上腺素能、钙拮抗、扩张冠脉和抗颤作用特性[4]，还有提高射血分数和保护心肌效能。因小儿用此药副作用（肝功能损害、肺间质纤维化及对甲状腺功能的影响等）不明显[5]，近年来在儿童抗心律失常的应用日益受到重视并取得了较好的疗效[6]。据报道[7]，胺碘酮对于成人心脏直视手术后室性心律失常具有良好效果。本组病例应用进一步表明，小儿先天性心脏病术后心律失常应用胺碘酮疗效满意。

术后快速性心律失常的影响因素较多，但均与交感神经过度兴奋、体内儿茶酚胺含量明显增高有关。倍他乐克作为一种β受体阻滞作用为主（心脏选择性）的药物，可拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用，减慢心率，降低心肌耗氧量，令心肌的氧供在低水平上恢复平衡，从而改善心肌代谢[8]。其抗心律失常机制不是通过内在抑交感活性和膜稳定作用，而是通过改善心肌电不稳定性作用来实现的[9]。鉴于其作用机制，倍他乐克与其他抗心律失常药物联用，治疗小儿快速心律失常取得了较好的效果[10]。

倍他乐克和胺碘酮两药因作用机制不同可起到互补、协同作用，且此两种药物对心功能影响小，可以用于合并心功能不全患者[8,11]，这奠定了其在心脏术后心律失常应用基础。β受体阻滞剂及胺碘酮对于成人心脏术后并发的室性心律失常具有较好的治疗效果已有报道[12]。

本组病例治疗结果表明，倍他乐克和胺腆酮联合应用对小儿心脏术后快速心律失常具有较好的治疗作用。我们认为，胺腆酮可以作为术后快速性心律失常首选药物，对于顽固性室上速反复发作者可以联合应用倍他乐克，效果满意。

［1］丁文祥，苏肇伉，史珍英，等.小儿心脏外科重症监护手册.上海：世界图书出版社，2009：160-163.

［2］谭建新.小儿心律失常诊疗学.长沙：湖南科学技术出版社，2003：52.

［3］徐志伟.心脏手术学.北京：人民军医出版社，2006：139-140.

［4］张七一，宋文宜，曲彦.心血管合理用药.北京：人民卫生出版社，2004：262.

［5］Burri S，Hug MI，Bauersfeld U.Efficacy and safey of intravenoue amiodarone for incessant tachyeardias in infants.Eur J Pediatr，2003，162：880-884.

［6］杨小云，潘家华.药物复律治疗小儿阵发性室上性心动过速.皖南医学院学报，2013，32：296-298.

［7］莫靓，游咏，贺大璞，等.心脏直视手术后致命性室性心律失常31例.南华大学学报·医学版，2010，38：226-228.

［8］ Talbert RL.Phannacokinefics and pharmacodynamics of beta blockers in heart failure.Heart Fail Rev，2004，9：131.

［9］刘金辉，夏礼勤.倍他乐克在治疗儿科心脏病中的作用.临床儿科杂志，2000，20：115.

［10］王英姿，林蕴，程海英.倍他乐克联用心律平治疗快速心律失常54例疗效观察.浙江实用医学，2009，14：185-187.

［11］唐力，唐成钥.小剂量胺碘酮治疗充血性心力衰竭并室性心律失常疗效观察.西部医学，2012，24：512-513.

［12］李莉.心脏外科手术后心律失常的药物治疗.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21：11-13.

The treatment of tachyarrhythmia in infants after open heart surgery

CHEN Ming-bao＊，MO Xu-ming，FANG Yong-juan，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Children′s Hospital of Suqian，Suqian 223800，China

Objective To study the prevention and treatment of the tachyarrhythmia in infants occurs after open heart surgery.Methods Durations of their procedures were（108.3±32.7）min.No conversion to sternotomy or pacemaker implantation occurred and none of the patients died.Their hospital stay were （15.9±8.7）days.The mean follow-up duration were（15.9±8.7）months.52（86.7%）of all patients were in sinus rhythm，8 patients could not maintain sinus rhythm.Thrombus in the left atrium and stenosis of pulmonary vein were not found after their procedures.Results After active treatment，3 cases of tachyarrhythmia restore sinus rhythm after removed the cause.11 cases were improved by the application of amiodarone alone，5 cases arrhythmias were improved by continuing to give amiodarone and Metoprolol Tartrate Tablet.Conclusion During perioperative time.intravenousamiodarone，if necessary，amiodarone combined Metoprolol Tartrate oral can effectively control the tachyarrhythmia after pediatric cardiac surgery.

Tachyarrhythmia；Congenital heart disease；Cardiac Surgical Procedures

223800 江苏省宿迁市，宿迁市儿童医院小儿心胸外科（陈明宝、方永娟、戚玉东、朱红、李方）；南京医科大学附属儿童医院心胸外科（莫绪明）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.005

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0879－03

2014-07-17）