高低频超声结合诊断急性阑尾炎的临床价值

柴学云

急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病之一, 占急腹症的首位。好发于青壮年, 男性多于女性, 起病急, 进展快, 如延误诊断或处理不当, 可出现严重的并发症, 如腹腔脓肿、门静脉炎、肠瘘、粘连性肠梗阻等, 甚至危及患者生命, 所以需要尽快做出明确诊断。以往结论主要依靠症状、体征以及实验室检查结果做出临床诊断。近年来随着超声技术的飞速发展, 对阑尾及其周围病变的动态显示已成为现实, 可以为临床医师提供准确及时的诊断资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年12月～2013年12月, 临床上疑诊急性阑尾炎患者58例, 其中男40例, 女18例, 年龄12～68岁,临床症状均有发热、腹痛或转移性右下腹疼痛, 查体均有右下腹压痛、反跳痛, 发病时间为2 h～7 d。实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

1.2 方法 应用日立EUB-6500彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率3.5～13.0 MHz。患者取仰卧体位, 排空膀胱。先用低频探头广泛多切面扫查腹部情况, 并对可疑部位做适当加压,寻找肿大阑尾及压痛点, 在显示病变阑尾全貌后, 改用高频探头, 重点观察阑尾形态、结构、内部回声、与周围脏器的关系、周围淋巴结以及有无异常血流信号等。对于过度肥胖或肠气较多的患者可利用适度充盈的膀胱作为透声窗来进行检查。

1.3 阑尾炎的超声诊断标准 ①右下腹压痛, 反跳痛, 阑尾增粗水肿, 直径>7 mm；②阑尾壁增厚, 回声减低, 管腔扩张,显示“同心圆”征；③阑尾区囊实性包块并周围积液, 阑尾腔闭塞或伴有粪石；④回肠末段肠壁增厚水肿可合并有肠腔积液。

1.4 注意事项 无需禁食, 适度充盈膀胱。体型肥胖、孕妇、肠气干扰致阑尾寻找困难, 可通过改用低频探头、延长扫查时间、手法加压及左侧卧位等方法。

2 结果

58例阑尾炎患者中, 急性单纯性30例, 化脓性15例,坏疽性13例, 其中阑尾腔内有粪石的5例, 周围脓肿5例,阑尾穿孔3例, 全部病例均行超声检查并在外科术后病理结果予以证实。

3 阑尾炎声像图表现

3.1 单纯性阑尾炎 阑尾增粗肿大, 纵断面似“腊肠样”改变, 横断面呈“靶环征”, 管壁水肿, 回声减低, 直径多<0.8 cm, 腔内回声分布均匀, 周围渗液较少或不明显。

3.2 化脓性阑尾炎 阑尾明显肿大, 阑尾壁层黏膜下明显增厚, 管壁呈双层, 横切面呈“双圆环征”, 直径大多>1.0 cm以上, 如伴粪石, 则肿胀管腔内可见强回声斑块, 若发生粪石嵌顿时声像图更为典型。阑尾周围系膜及回盲部肠管常增厚、蠕动减弱, 回盲部肠系膜淋巴结常肿大。右下腹腔内常可见游离液。

3.3 坏疽性阑尾炎 阑尾正常形态结构消失, 管壁结构、层次显示不清, 腔内回声不均, 直径>1.3 cm, 和周围组织界限不清, 相互粘连, 回盲部肠管明显水肿增厚、粘连, 如声像图显示阑尾管壁连续性中断, 则提示阑尾已穿孔。

3.4 阑尾周围脓肿 阑尾正常形态结构消失, 回声杂乱, 边界不清, 该团块活动度差, 与周围肠管相互粘连、包裹, 肠壁水肿, 肠蠕动减弱, 肠系膜淋巴结常肿大。

4 讨论

阑尾位于右髂窝部, 近端开口于盲肠根部后内侧壁, 回盲瓣下方2～3 cm处, 有三角形的阑尾系膜, 其体表投影为脐与髂前上棘连线中外1/3处, 外形似蚯蚓状, 一般成人阑尾正常长约5～9 cm, 直径0.2～0.4 cm, 正常阑尾腔较细, 管壁薄, 位置深而多变, 超声一般不易显示［1］, 如果发生梗阻或发炎引起肿胀、化脓、渗出及粪石嵌顿时即可显示。 传统的影像学技术, 如腹部透视、腹部平片及灌肠等检查, 虽然对诊断有所帮助, 但缺乏特异性, 阳性率不高。超声技术的应用及普及, 很大程度提高了急性阑尾炎的诊断率, 值得注意的是由于高频超声探头穿透力有限, 对肥胖者及肠气较多患者检查不够理想, 此时可改用低频凸阵探头显示, 加压探头也可拉近与阑尾的距离, 阑尾为一管状结构, 应与正常肠管、网膜等回声相鉴别, 肠管同样呈“双边征”, 但有蠕动,且其远端与周围肠管相通, 没有盲端, 而网膜纵断面似为管道, 但横断面并非呈同心圆结构。因低频凸阵探头探查深度较深, 范围更广, 可清晰显示病变的大体部位、范围及与相邻周围组织的关系, 且对盲肠后位及异位阑尾能较好的显示,而高频线阵探头可清晰显示阑尾壁各层结构及腔内情况, 从而将急性阑尾炎的各病程做出较好区分。具体在操作过程中,先用低频探头探查到阑尾, 观察其形态回声及与周围脏器的关系, 再用高频探头重点观察阑尾壁的层次结构及腔内的回声。高低频超声相互结合诊断急性阑尾炎能起到取长补短的作用, 从而进一步提高了阑尾的显示率。急性阑尾炎超声图像较典型, 如果操作手法熟练, 绝大多数急性阑尾炎能够得到及时确诊, 并根据其声像图系列改变做出病理分型, 其方法简单实用, 可重复性强。但阑尾因个体差异较大, 其位置、形态也有很大的差异, 当遇到肥胖或受肠气干扰明显的患者时, 易出现假阴性, 即使在超声检查未探查到阑尾时也不能否定阑尾炎的诊断, 还需要结合临床症状、体征和实验室检查等资料进行综合分析, 女性患者尤其要注意与右侧输尿管结石、右侧宫外孕、囊肿扭转等急腹症进行细致的鉴别。利用超声检查做出的结论, 可以为临床的诊断与鉴别诊断提供有价值的资料。

综上所述, 通过高低频超声相结合的方式, 能够明显提高急性阑尾炎的诊断准确率, 并且为急性阑尾炎分型提供参考价值, 为临床医生分析判断病情, 选择治疗方案, 估计预后提供重要依据［2］。总之, 超声检查对急性阑尾炎检出率高,检查方便、简单、无创且可重复性强, 能准确提示阑尾炎的严重程度、周围渗液及粘连情况, 有无穿孔及周围脓肿形成等, 并可直观显示, 能帮助临床医师尽早确定手术或非手术治疗方案, 选择合理的治疗方法, 另外对保守治疗的急性阑尾炎可重复多次定时检查, 以观察治疗效果, 为临床诊断提供了丰富的客观依据。

［1］王纯正.超声学.北京:人民卫生出版社, 1993:309.

［2］张晓慧, 廖明松, 陶杰, 等.急性阑尾炎的超声诊断.西南军医,2007, 9(6):11-12.