基于塞丁格技术的套管法在更换鼻肠管中的临床应用效果

金玉峰，鲁华鹏，张靖垚，杨勤玲，申存毅，薛玉龙，简婷婷，何 栋，张 春

(1.西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安 710061； 2.陕西省康复医院，陕西 西安 710061）

近年来，随着肠内营养治疗效果日益突出[1-3］，鼻肠管的应用也越来越普遍，而鼻肠管的置管方法如超声辅助[4-7］、内镜引导[8-10］、X 线引导[11］、徒手盲插[12-14］及磁导航等也逐渐成熟。 有研究显示，鼻肠管在应用过程中，容易发生鼻肠管堵塞[15］、鼻肠管留置时间到期[16］等现象，而传统更换鼻肠管的方法不仅会增加患者的痛苦、延迟肠内营养治疗时间，而且操作过程中会出现系列并发症。 塞丁格（Seldinger）技术于1953年由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明，也称微插管鞘技术,是经皮穿刺并用导丝交换方式置入各种导管的技术。本研究受塞丁格技术理念的启发，结合临床实践，充分发挥原鼻肠管在预定位置的优势，将原鼻肠管当做“导丝”套入胃管作为“鞘管”，从“鞘管”中置入新的鼻肠管，这种方法能直接精确的将新的鼻肠管送到预定位置，能减少对患者的刺激，提高舒适度，缩短置管时间，临床实践取得较好效果，现报道如下。

1 用物准备与操作方法

1.1 用物准备22 号硅胶材质胃管（外径7.3 mm，内径4.5 mm，长度130 cm）1根、美国CORPAK（酷派）10 Fr 鼻肠营养管（外径3.5 mm，内径2.3 mm，长度140 cm，内含导丝）1根或CH10 复尔凯螺旋型鼻肠管（内径2.1 mm，外径3.38 mm，长度145 cm，内含导丝）1根、医用润滑油、手套、无菌剪刀、7 号手术丝线、棉签、纱布、10 mL 注射器1 个、导管固定敷贴2 个。

1.2 操作流程（1）操作前准备。 先将胃管带侧孔的前端剪掉行磨光处理，尾端接头装置剪掉，剩余胃管长度约120 cm 左右。 剪掉原鼻肠管尾端接头，留下管路主体部分，长度约135 cm。（2）具体操作步骤如下。①连接形成“长导丝”。拔出新鼻肠管的导丝，将导丝从胃管末端插入至胃管前端，然后将导丝尖端置入原鼻肠管内约10 cm 处，用手术丝线将原鼻肠管与导丝捆扎牢固，以不松脱为宜。这一步的操作目的是利用导丝与原鼻肠管的连接形成“长导丝”（长度超过胃管长度的2 倍），以保证后续操作的安全性。②回套胃管。 用棉签充分清洁润滑患者鼻腔，借助注射器和纱布使用医用润滑剂充分润滑胃管的内、外管壁，然后一手固定导丝的末端，一手左右旋转胃管，缓慢将胃管沿原鼻肠管的走向进行回套，回套深度与原鼻肠管深度相同（一般为十二指肠或空肠上段）；清洁胃管、患者的鼻部，并使用导管固定敷贴将胃管固定于患者的鼻翼部。 ③拔出原鼻肠管。 胃管固定后，一手固定胃管，一手缓慢退出原鼻肠管。 原鼻肠管退出过程中应保持置入的胃管深度不变，以免发生胃管移位，导致操作失败。 ④置入新鼻肠管。 分开导丝与原鼻肠管，并将导丝充分清洁、润滑后重新放入新鼻肠管内；充分润滑新鼻肠管，然后将新鼻肠管缓慢置入胃管内，置入深度与胃管深度相同；使用导管固定敷贴将新鼻肠管暂时固定于患者的面颊部。 ⑤退出胃管。 因新鼻肠管的末端有连接装置，故胃管不能完整退出，需用无菌剪刀沿着胃管走向剪开一个小口，然后沿着小口撕裂胃管，边撕裂边缓慢退出胃管。胃管撕裂退出过程中，保持新鼻肠管置入深度不变，直至胃管全部退出。 ⑥确认新鼻肠管的位置并固定。 胃管完全退出后，清洁患者的鼻腔，暂时固定新鼻肠管；行X 线影像检查确认新鼻肠管的位置，位置无误后妥善固定新鼻肠管，并拔出新鼻肠管内的导丝。

2 结果

2015年5月至2019年12月我科应用套管法对11例患者进行了鼻肠管更换。 11例患者平均年龄为（56.00±15.07）岁；男7例，女4例；急性重症胰腺炎5例，多器官功能不全6例；因鼻肠管堵塞需更换导管9例，因鼻肠管设计寿命到期需更换导管2例。 导管更换成功为10例（1例患者因原鼻肠管有鼻痂附着未能成功更换导管），更换成功率为90.91%；更换导管操作时间为（13.55±2.62） min；导管更换过程中患者均未出现黏膜出血、呛咳及误吸等并发症。

3 讨论

3.1 套管法在更换鼻肠管中的优势虽然传统更换鼻肠管的方法很多，但多数存在一定缺陷，如更换等待时间长、更换成功率低[12-14,17］、更换需借助特殊设备[8-11,18-20］等。 此外，在更换过程中患者需先将原鼻肠管拨出后，再重新置入新的鼻肠管，这不仅影响患者肠内营养的治疗进程、 增加治疗费用，还会给患者带来置管的痛苦。本研究基于塞丁格技术原理，结合鼻肠管更换操作的特点，充分利用患者体内已存在的原鼻肠管，把原鼻肠管当作“导丝”，沿着“导丝”套入胃管，再利用胃管建立“鞘管”，然后将新鼻肠管沿着“鞘管”方向缓慢置入十二指肠或空肠上段，这种方法既保证了新鼻肠管能快速、准确到达指定位置，又减少了患者重新置管的痛苦，同时也缩短了肠内营养等待时间。

3.2 操作注意事项①选取正前方有开口的胃管，若胃管有侧孔应剪掉，防止新鼻肠管在插入过程中误入胃管侧孔，导致操作失败。 ②导丝插入原鼻肠管内约10 cm 左右，并用丝线将导丝固定于原鼻肠管末端5～10 cm 处。 固定过程中用丝线捆扎2 遍，以保证固定牢固，避免操作过程中导丝与原鼻肠管松脱。③在胃管回套过程中，若患者清醒，嘱其做吞咽动作；操作过程要保持原鼻肠管的深度不变。 ④拔出原鼻肠管过程中应左右旋转，且动作应轻柔，避免引起患者恶心导致胃管移位。 ⑤拔出原鼻肠管后，将胃管暂时固定于患者鼻部，并向胃管内注入少量润滑剂，充分润滑胃管，便于后续操作的顺利进行。⑥新鼻肠管置入后，应尽早拔出胃管，以减轻患者的不适症状。

3.3 失败案例的分析及建议通过对失败案例分析发现，很多分泌物结痂附着于原鼻肠管上会影响鼻肠管的更换。 若出现上述情况建议将胃管连同原鼻肠管一起拔出，然后采用传统方法更换鼻肠管，减少患者的痛苦。 另外，因本研究病例数量有限，可能存在未知的操作风险，如原鼻肠管使用时间过长，导致其脆性增加，操作中可能会引起导管断裂[21］，增加患者的风险，建议此类患者不宜使用套管法进行导管更换。 而对于在手术中放置的鼻肠管，若患者存在消化道吻合与重建或其他肠道生理结构改变，为避免引起消化道瘘等，建议在更换鼻肠管时应谨慎使用套管法；此外，对于原鼻肠管已不在幽门后的患者，不建议使用套管法。

4 小结

更换鼻肠管时借助套管法，不仅更换成功率高，所需物品成本低、容易获取，而且无需借助超声或内镜等特殊设备，降低治疗成本，值得临床推广应用。 本研究因病例数量有限，故未设置随机对照试验，后续将开展大样本、多中心、高质量的研究，以进一步论证运用套管法更换鼻肠管的应用效果。