硬膜外镇痛对晚期癌症患者癌痛生存质量的影响

陈艳青 袁 林 徐又先

(柳州市人民医院麻醉科，广西 柳州 545006)

疼痛严重影响癌症患者的睡眠、日常生活、娱乐、工作能力和社交活动等生活质量〔1〕。癌症患者疼痛的治疗已经成为临床医生面临的重要挑战。WHO把癌症的镇痛作为癌症控制的4个重点项目之一，向全世界推广“癌症3级止痛阶梯疗法”〔2〕。本研究采用硬膜外自控镇痛(PCEA)对中晚期癌症患者进行镇痛治疗，效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2007年10月至2011年10月我院收治的中晚期恶性肿瘤患者50例。将50例患者随机分成实验组26例和对照组24例；实验组平均年龄(63.9±4.5)岁，男17例，女9例；对照组平均年龄(62.9±5.6)岁，男17例，女7例。两组患者均经病理学、细胞学或影像学诊断为进展期中晚期恶性肿瘤患者，能配合完成问卷且知情同意。其中肝癌15例，肺癌12例，大肠癌6例，卵巢癌5例，乳腺癌3例，胃癌5例，胆囊1例，胰腺癌3例。

1.2方法 实验组，根据疼痛发生的脊髓节段选择硬膜外腔穿刺点，采用旁入法进行硬膜外腔穿刺置管术，成功后置入内含钢丝支架硬膜外导管留管4～7 cm并向头侧建立皮下隧道5 cm，引出硬膜外导管固定，再与细菌滤过器、注射泵妥善连接行PCEA。药物配方为2%利多卡因5 ml、吗啡1 mg、氟哌啶2.5 mg、地塞米松5 mg、庆大霉素注射液8万U及生理盐水复合镇痛液100 ml，输液泵注入方式为持续剂量2 ml、单次追加量0.5 ml，自控锁定时间15 min，最大输出量4 ml/h。管道系统的留置时间：如无特殊需要则终身留管；一旦有硬膜外腔感染或硬膜外导管误入蛛网膜下腔则应立即拔除导管，进行对症治疗并严密观察病情变化；对照组经静脉患者自控镇痛，选择粗直、方便放置留置针的浅静脉用22号头皮式留置针进行穿刺置管，连接含有吗啡1 mg/ml、地塞米松5 mg及生理盐水复合镇痛液100 ml的机械镇痛泵进行镇痛，流量2 ml/h、单次追加量0.5 ml，自控锁定时间15 min，最大输出量4 ml/h；所有患者需住院观察3～5 d，以观察其对用药后的反应。如无不良反应，可根据患者情况或意愿选择住院或出院继续治疗，有专人对患者病情、各项参数随访和记录，留有联系电话以便沟通。

1.3评价指标 采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分，0分为无痛，<3分为优，3～5分为良，>5分为差；术前评分为4～10分纳入研究，用药后每15分钟记录1次评分，连续记录2 h以及第1、7、30、60天的各进行评分；用多功能监测仪连续记录各组患者2 h以及每12 h直至48 h的心率(HR)、呼吸(R)、脉搏(P)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)；治疗后第1、7天及以后每个月对注射泵留取样本进行细菌培养；统计患者对镇痛效果的满意率；观察并发症：恶心、呕吐、胃肠功能紊乱、便秘、尿潴留。不良反应按WHO标准来评价。比较两组卡氏评分(Karnofsky)上升或下降及体重增加或减少情况来评价肿瘤患者的生存质量。患者的生存质量按Karnofsky活动状态分级进行评定，凡在疗程结束后，较治疗前评分增加或减少>10分者为“升高”或“下降”，增加或减少<10分者为“稳定”；同时，凡在疗程结束后较治疗前体重增加或减少>1 kg者为“上升”或“下降”，增加或减少<1 kg者为“稳定”。

1.4统计学方法 采用SPSS12.0软件进行t和χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后生命体征的变化 两组患者在治疗后HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均较治疗前降低且平稳，治疗前与治疗后2、24、48 h、7、30、60 d比较，差异均有显著性(P<0.05)。实验组R在治疗后较治疗前平稳，治疗后各时间点与治疗前比较，有显著性差异(P<0.05)；而对照组SPO2在治疗后较治疗前明显下降，治疗后各时间点与治疗前比较，有统计学差异(P<0.05)。治疗后实验组各时间点HR、R、SPO2平稳，与对照组治疗后各时间点相比差异有统计学意义(P<0.05)；与治疗后48 h比较，对照组HR明显上升，而实验组仍较平稳，对照组治疗后期(1 w后)HR与治疗早期(48 h内)比较，差异有显著性(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者治疗前后VAS评分 两组患者治疗后VAS评分均明显降低，治疗后各时间点VAS评分与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)；但VAS评分实验组更低，实验组与对照组比较，有显著性差异(P<0.01)，见表2。

表1 两组患者治疗前后HR、R、SBP、DBP、SPO2比较

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

2.3患者对镇痛的满意度 实验组的镇痛效果〔优良23例(88.5%)、一般2例(7.7%)、差1例(3.8%)〕显著高于对照组〔优良11例(45.8%)，一般6例(25.0%)、差7例(29.2%)〕，患者对镇痛方法的满意度显著高于对照组(P<0.01)。

2.4两组患者一般情况的变化 实验组患者一般反映食欲增加，精神好转，KPS有不同程度提高。KPS提高≥10分者16例，6例无变化，4例一般情况恶化，对照组患者KPS评分提高者6例，稳定者9例，下降者9例，经χ2检验发现有显著性差异(P<0.05)，实验组患者体重提高者14例，稳定者9例，下降者3例，对照组患者提高者5例，稳定者10例，下降者9例，两组差异显著(P<0.05)。

2.5常见的不良反应及处理 主要有恶心、呕吐、胃肠功能紊乱、便秘、尿潴留，本观察中未出现呼吸抑制、低血压、下肢无力、多汗等副作用。嗜睡、头晕、恶心、呕吐、腹胀、便秘症状较为轻微，对症处理效果好。尿潴留可予行导尿术并保留导管。实验组2例患者2个月时培养出念珠球菌，但无椎管内感染症状，1例拔除硬膜外导管而终止治疗，另1例患者因家属不同意拔除硬膜外导管而要求继续治疗，经用生理盐水、75%酒精反复冲洗后培养无细菌生长，继续治疗该例病人无并发症发生。结果显示对照组的并发症显著高于实验组(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者用药后并发症的比较〔n(%)〕

3 讨 论

癌症患者约50%会感到不同程度的疼痛，约75%的晚期癌症患者有疼痛问题，其中40%～50%是中度至重度疼痛，另有25%～30%是非常剧烈的疼痛〔3〕。癌痛是影响患者生活质量的重要因素，有效的镇痛治疗，对改善晚期癌症患者生活质量尤为重要〔4〕。

PCEA止痛方法是在硬膜外麻醉的基础上发展而来的，也是目前国际上对于难治性癌痛的一种常用方法，其特点为方便、快捷。癌痛患者由于疼痛及焦虑的影响，交感神经的兴奋性增高，患者疼痛时出现HR、R增快及BP增高，本研究发现治疗前两组患者的HR、R及BP均较治疗后升高，与陈杉等〔2〕的研究结果一致。国外学者发现〔5〕，良好的镇痛效果有助于改善患者的情绪，有利于提高患者的生存质量，根据疼痛的神经节段进行阻滞治疗能取得很好的镇痛效果，本研究发现实验组依据癌症患者疼痛发生的脊髓节段选择硬膜外腔穿刺点进行镇痛，其镇痛起效迅速，镇痛效果确切，副反应小，可明显减少麻醉性镇痛药的副作用，这与文献报道相一致〔6〕。由于硬膜外镇痛的效果源于局麻药对躯体神经的阻滞作用和吗啡的中枢镇痛作用的总和，且患者可自控给药，止痛及时，有连续性，避免患者随止痛药在蛛网膜下腔的含量变化表现疼痛时轻时重。同时复合镇痛液不仅有多环节的止痛作用，而且通过硬膜渗入脑脊液中对中枢产生镇痛、镇静和营养神经、镇吐、抗焦虑，还有防止脊髓退变及增加食欲的作用〔7〕。本研究结果显示：随着镇痛时间的延长，经硬膜外镇痛的综合效果较对照组静脉自控给药愈显突出，虽然对照组在给药后患者生命体征也有改善，但随着用药时间的延长，对照组HR、R较治疗早期及治疗前升高，且SPO2下降，而实验组患者的生命体征显得较为平稳，生活质量的改善明显优于对照组，大大改善了患者的生活质量。此现象出现的原因可能为改良式硬膜外镇痛(实验组)持续的神经阻滞能获得较好的镇痛效果，而静脉给药(对照组)由于血药浓度的波动，持续的镇痛效果相对不平衡所致，具体机制有待进一步研究。

本文结果表明间断给药容易使血药浓度出现峰值，峰值频繁容易使病人产生耐药、成瘾以及副作用增加。本研究中患者通过硬膜外腔持续给药、病人自控镇痛，可以有效维持稳定的血药浓度，取得比较满意的综合镇痛效果，长时间应用没有发生镇痛效能降低、耐药、成瘾及严重并发症。因此，经硬膜外腔进行癌痛治疗可以满足长期癌痛治疗。

应用PCEA的另一关键问题即是防止硬膜外腔感染。本研究中细菌培养阳性而无感染症状，可能与内含钢丝支架硬膜外导管、细菌滤过器有关，细菌过滤器的孔径≤1 μm，可有效地滤过细菌、真菌及微粒，阻拦微生物进入硬膜外腔而发生感染；同时使用大容量、低流速一次性镇痛泵维持时间长、不需频繁更换，进一步减少了给药系统的暴露时间，减少了感染的机会。并且硬膜外导管不是直接从穿刺点引出，而是向头侧建立皮下隧道5 cm，进一步减少了感染的机会。因此改良式硬膜外镇痛对晚期癌症患者，特别是在家中治疗的癌痛患者不失为一种有效、方便、安全的止痛方法，且能改善晚期癌痛患者生活质量。

4 参考文献

1王妙苗,王杰军.癌痛的发生机制及其相关药物治疗的研究现状〔J〕.临床肿瘤学杂志，2011；16(7)：662-7.

2陈 杉，冉瑞智.三阶梯止痛疗法治疗晚期癌症疼痛的临床应用〔J〕.湖北民族学院学报：医学版，2010；27(1)：69.

3Christo PJ,Mazloomdoest D.Cancer pain and analgesia〔J〕.Ann NY Acid Sci, 2008；1(138)：278-98.

4郭海强,丁海龙,王玉梅.恶性肿瘤患者生存质量评价的研究现况〔J〕.中国卫生统计,2010；27(1):104-6.

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6Pennington P,Caminiti S，Schein JR,etal.Patients′ assessment of the convenience of fentanyl HCl iontophoretic transdermal system(ITS)versus morphine intravenous patient-controlled analgesia(IVPCA) in the management of postoperative pain after major surgery 〔J〕.Pain Manag Nurs，2009；10(3)：124-33.

7赵零卿，刘端祺.癌痛治疗中的辅助用药〔J〕.医学与哲学(临床决策论坛版)，2008；29(3)：23-4，30.