不同麻醉和术后镇痛方式对中老年胸科手术后胰岛素抵抗的影响

周兴根

(吴江市第一人民医院麻醉科，江苏 苏州 215200)

理想的中老年外科术后镇痛药物镇痛迅速有效，血流动力学稳定，抑制交感神经的过度兴奋，减轻循环系统的负荷，改善循环系统的功能〔1〕；同时使患者的术后呼吸功能保持在较好水平，使因伤口疼痛所致的并发症减少〔2〕。中老年胸科手术是强烈的应激源，内分泌反应可加重应激时的代谢紊乱，其显著特点为高血糖症。机体除血糖升高外，同时伴有糖耐量减低，形成胰岛素抵抗(IR)现象。在镇痛药物的选择中，舒芬太尼作为一种新型的阿片类药，已经广泛应用于各种外科手术及术后镇痛〔3，4〕。本研究旨在探讨不同麻醉和术后镇痛方式对中老年胸科手术后患者IR的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 2010年2月至2012年6月择期行胸科手术的中老年患者80例，入选标准：ASAⅠ～Ⅱ级；签署知情同意书；高血压、糖尿病、肝肾功能受损者予以排除。其中男44例，女36例。年龄40～75〔平均(52.57±6.21)〕岁；体重46～79〔平均(65.54±5.21)〕 kg。疾病类型：食管癌27例，食管平滑肌瘤6例，贲门癌29例，纵隔肿瘤12例，胸壁肿瘤3例，膈疝3例。随机分为治疗组与对照组各40例，两组人口学资料与疾病类型无显著性差异(P>0.05)。

1.2术后镇痛方法 两组都采用开胸手术治疗，均于手术结束前30 min硬膜外腔给予镇痛，对照组先给予硬膜外注射负荷量地佐辛(扬子江药业集团)0.01～0.02 mg/kg，接术后自控镇痛泵(PCA)100 ml 泵，配方为地佐辛5～10 mg，0.75%罗哌卡因150 mg；治疗组硬膜外注射负荷剂量舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.05～0.1 μg/kg，接PCA 100 ml 泵，配方为舒芬太尼50～75 μg，0.75%罗哌卡因150 mg。两组PCA 泵背景剂量均为2 ml/h，追加量0.5 ml/次。

1.3观察指标 两组都于手术前、镇痛后2 h、镇痛后24 h分别进行心率(HR)、平均动脉压(MAP)的监测。同时在镇痛后2 h与24 h进行VAS疼痛评分。受试者清晨抽空腹静脉血，采用放射免疫法测定空腹血浆胰岛素(FINS)，葡萄糖氧化酶法测定空腹血浆葡萄糖(FPG)，IR指数(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组HR和MVP变化 两组镇痛后2 h与24 h HR和MAP差异明显(P<0.05)，同时对照组不同时间点的组内对比差异明显(P<0.05)，治疗组组内对比无明显差异。见表1。

表1 两组HR和MVP变化对比

2.2两组VAS评分变化 治疗组在镇痛后2 h与镇痛后24 h的VAS评分都明显少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分变化对比(分，

2.3两组胰岛素指标对比 治疗组不同时间点胰岛素含量和胰岛素敏感性对比无明显差异，而对照组差异明显(P<0.05)，同时镇痛后两组差异明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组胰岛素指标对比

3 讨 论

中老年胸科手术后疼痛不仅降低患者的生活质量，而且还可引发强烈的应激反应，导致严重的并发症。术后疼痛有关的应激反应可引起细胞免疫功能和体液免疫功能的抑制，机体免疫力下降〔5〕；术后疼痛可引起限制性通气功能障碍；手术创伤和术后疼痛可直接刺激机体产生应激反应；儿茶酚胺、肾上腺皮质释放的醛固酮、皮质醇等均可导致机体产生水钠潴留，产生心动过速，甚至可导致心功能不全〔6〕。

舒芬太尼是新一代阿片类镇痛药，在其药效学方面，为纯μ受体激动剂，药物不良反应同其他阿片类药物相比呼吸抑制更短弱，而且其在术后镇痛方面便于术后管理及术后镇痛〔7〕。地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，能缓解术后疼痛，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当〔8〕。

IR在一定程度上是机体对抗外界不良刺激的一种适应性反应，但是，严重时反而产生各种负面影响，严重影响创伤后高代谢期的能量供应，加重肌肉等组织蛋白分解，引起负氮平衡，使机体抗感染、抗休克能力显著降低〔9〕。严重的IR使机体供能减少，高血糖持续存在，而持续高血糖可引起酮症酸中毒等多种并发症。总之，相对于地佐辛，舒芬太尼用于中老年胸科手术术后疼痛镇痛效果良好，能有效地抑制IR与应激反应的发生。

4 参考文献

1张 雁，孙家邦，李 非.外科术后胰岛素抵抗〔J〕.首都医科大学学报，2002；23(3)：287-8.

2窦昊颖，刘纯艳，张 鹏，等.术后胰岛素抵抗的预防研究进展〔J〕.护理研究，2009；17(5)：512-4.

3何朝晖，支兴刚，唐文渊，等.大鼠创伤性脑损伤后胰岛素抵抗的研究〔J〕.重庆医科大学学报，2004；29(4)：462-5.

4李 军，史 忠，粟永萍.手术创伤后胰岛素抵抗的受体后机制〔J〕. 创伤外科杂志，2012；4(5)：313-6.

5唐继敏，陈 萍，蒋 夏，等.异氟醚或异丙酚麻醉对血糖及胰岛素浓度的影响〔J〕.重庆医科大学学报，2003；28(4)：525-6.

6龙满银.迷走神经对胰腺内分泌的调节及应用〔J〕.中国冶金工业医学杂志，2002；19(3)：152-3.

7Brodner G,Van Aken H，Kehlet H.Influence of thoracic epidural anesthesia on the metabolic stress respones〔J〕.Baill Clin Anaesthesiol，2009；13(10)：23-5.

8Sehulze S.Humoral and neural mediators of the systemic response to surgery〔J〕.Dan Med Bull，2010；15(40)：365-77.

9王 听.胰升糖素及其对糖尿病发病的影响〔J〕.国外医学·内分泌学分册，2005；15(1)：56-8.