3种术式治疗高血压脑出血患者的临床疗效及预后对比

杨勇灵

(黔东南苗族侗族自治州人民医院神经外科，贵州 凯里 556000)

高血压脑出血(HICH)发病率和死亡率较高，目前临床上主要采取保守治疗和手术治疗，两种治疗方式的预后效果优劣并未得出明确结论，临床上对手术治疗的最佳时机、术式选择等均存在一定争议〔1〕。本文对比分析大骨瓣减压血肿清除术、小骨窗血肿显微清除术和钻颅置管血肿清除术治疗HICH患者的临床疗效及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2013年1月我院HICH患者135例，均符合高血压脑出血相关诊断标准〔2〕，且经常规颅脑CT扫描确诊，出血量为30～80 ml，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为6～12分。均有高血史，排除其他原因引起的脑出血和患有构成手术禁忌证的全身性疾病者。随机分为A、B、C 3组，3组性别、年龄、临床表现及CT检查结果等上差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 3组临床资料比较〔n(%),n=45〕

1.2方法 A组实施大骨瓣减压血肿清除术；B组实施小骨窗血肿显微清除术；C组实施钻颅置管血肿清除术〔3〕。

1.3观察指标 出院时GCS评分变化、术后1个月死亡率及术后6个月日常生活能力(ADL)量表预后分级。GCS评分根据患者睁眼、语言和运动三项反应予以评分，总分为15分，评分越小症状越严重；ADL预后分级标准：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复正常生活或可以独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需要他人帮助，并拄拐可行走；Ⅳ级：卧床不起，但意识清醒；Ⅴ级：植物生存〔4〕，Ⅰ～Ⅲ级为预后良好。

1.4统计学分析 使用SPSS17.0软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

3组入院和出院时GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，3组出院时GCS评分均得到明显改善(P>0.05)(见表2)。随访1个月A组死亡10例(22.22%)，B组8例(17.78%)，C组7例(15.56%)，3组死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。C组6个月ADL预后评价良好率明显高于A组和B组(P<0.05)(见表3)。

表2 3组出、入院时GCS评分比较±s,n=45)

表3 3组术后6个月ADL预后分级比较(n=45,)

3 讨 论

HICH患者临床治疗的关键是清除血肿，改善血肿造成的占位、毒性以及周围组织供血短缺及水肿继发性损害等作用，防止病情恶化〔5〕。一般轻型脑出血患者采取保守治疗即可康复，但多数老年患者出血量大，病情进展很快，必须采取及时有效的手术治疗清除血肿，缓解其带来的各种不良反应，挽救患者的生命，恢复患者各项功能〔6〕。

HICH手术治疗的关键是手术时机选择、术式选择及术后并发症预防。临床研究表明，早期清除血肿，能够防止血肿对周围脑组织产生不可逆的损害，对抑制继发性损害的发展及改善患者预后具有显著临床效果〔7〕。但由于老年HICH患者发病一般在6 h逐步停止，手术时机选择过早也会给手术带来较大风险〔8〕。

大骨瓣减压血肿清除术是治疗高血压脑出血经典有效的术式，能彻底清除血肿，止血容易，减压充分。要求超早期(6 h内)手术，在脑水肿发生之前清除血肿，解除压迫，阻断脑出血后一系列病理生理变化，以提高疗效。该术式解除高颅压效果显著，手术视野充分，能够在直视下进行血肿清除操作，能够彻底清除血肿，同时能够准确止血，止血操作也较为容易〔9〕。尤其对于出血量较大(>70 ml)，GCS评分(5～8分)较低，病情分级在Ⅲ～Ⅴ级且病情进展迅速的患者能够有效提高生存率〔8〕。同时去除骨瓣后颅内降压效果显著，最大程度避免了术后的继发性损害。但大骨瓣减压血肿清除术在全麻下进行，手术持续时间较长，创伤也较大，对老年患者脑组织损伤较多，往往老年患者缺乏耐受性，而术后患者反应也较为严重，死亡率较高，术后功能恢复效果也不能够令人满意〔10〕。同时术后部分老年患者有颅骨缺损，需行二次手术进行修补。

小骨窗血肿显微清除术也具有迅速有效清除血肿、手术简单、直视下、止血、创血小、对脑组织损伤轻，对重要器官干扰少的优点。因而术后功能恢复ADL分级好。但该术式视野小，需良好照明，术者需要一定的显微外科基础。小骨窗血肿显微清除术根据患者脑出血部位合理选择手术入路，在直视下能够迅速有效清除血肿，手术操作简单，创伤小，对脑组织损害较小，对患者器官干扰较少，患者的耐受性也较好。尤其适用于出血量在30～60 ml，GCS评分>8分，病情相对稳定，且无须快速减压的老年患者〔11〕。但小骨窗血肿显微清除术手术视野较小，需要保证充足的照明，对临床医师的操作要求也较高〔12〕，而且对于出血量大、颅内高压出现脑疝的患者效果不明显，宜采取大骨瓣减压血肿清除术。

钻颅置管血肿清除术(简易立体定向)具有操作简单，不受场地、设备的限制，穿刺时对脑组织损伤小，有利于神经功能恢复，液化技术有助于促进血肿液化引流，缩短病程。创伤小、手术死亡率低，特别适合年老体弱的患者，避免置管带有盲目性。但该术式主要缺点是出血量较大(>60 ml)的患，不能在最短时间内清除血肿降低颅内压，预防脑水肿及继发性脑损害。钻颅置管血肿清除术是在CT定位基础上进行穿刺和血肿引流，穿刺操作简单、准确，手术创伤更小，患者在局麻下即可进行手术，穿刺时对患者脑组织损伤较小，手术安全性较高，对于老年耐受性较差的患者十分适合，且患者预后效果良好〔13〕。但该术式不是在直视下操作，不能够准确进入血肿腔止血，而且不能够一次性完全清除血肿，尤其对于出血量超过60 ml的患者难以在短时间清除血肿，缓解水肿及继发性损害〔14〕。

综上，钻颅置管血肿清除术在改善患者预后上具有明显临床优势，但在降低死亡率方面并无显著效果。需要根据老年患者脑出血量及耐受性等多方面因素慎重选择，另外对于手术适应证、手术时机、术式选择及术后并发症预防也要加以重视。

4 参考文献

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4杨理媛.高血压脑出血超早期三种术式疗效和预后研究〔D〕.重庆医科大学,2012.

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7Mitchell P,Gregson BA,Vindlacheruvu RR,etal.Surgical options in ICH including decompressive craniectomy〔J〕.J Neurol Sci,2007;261(1-2):89-98.

8杨理媛,孙晓川.治疗高血压脑出血三种术式疗效和预后研究〔J〕.中国全科医学,2012;15(9):1040-2.

9苏 斌,郭桂平. 三种不同术式治疗高血压脑出血的疗效分析〔J〕. 现代生物医学进展,2009;9(13):2540-2.

10Manaenko A,Fathali N,Khatibi NH,etal.Arginine-vasopressin V1 areceptor inhibition improves neurologic outcomes following an intracerebral hemorrhagic brain injury〔J〕.Neurochem Int，2011;58(4):542-8.

11黄华东,黄海能,邓元央,等.三种微创术式治疗高血压性脑出血临床疗效探讨〔J〕.中国实用神经疾病杂志,2010;13(22):4-7.

12韩晓涛,张 毅,张 波,等. 基底节区高血压脑出血的小骨窗微创手术与钻孔引流术的对比研究〔J〕. 神经疾病与精神卫生,2008；8(2):145-6.

13赵程欣,罗俊生.老年高血压脑出血的外科治疗〔J〕.中国老年学杂志,2008;(24):2513-5.

14魏海亮,李翠君,李建华,等. 微创颅内血肿清除术治疗老年高血压脑出血疗效观察〔J〕. 中国实用神经疾病杂志,2014；17(11):112-3.