腹腔镜下手术联合不同药物治疗卵巢巧克力囊肿的疗效观察

刘会玲 李明锦 王 梅 王海琳

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症较常见的类型，也是生育年龄妇女常见的附件包块。腹腔镜下手术为内异症的主要治疗方法。腹腔镜术后联合孕三烯酮或亮贝瑞林预防卵巢巧克力囊肿术后复发，有良好的效果。本研究对比了孕三烯酮与亮贝瑞林用于子宫内膜异位症患者腹腔镜术后巩固治疗的疗效、不良反应及复发情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年10月-2010年10月收治的经腹腔镜手术的卵巢巧克力囊肿患者68例，年龄18～46岁，平均(30.5±3.4)岁，术前彩超提示卵巢巧克力囊肿，根据美国生育协会修正(r-AFS)的标准分期Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，Ⅲ期25例，Ⅳ期5例。术前情况：①症状：盆腔疼痛，以月经周期性痛经和(或)性交痛为主要症状；②体征：一侧包块49例；双侧包块19例；一侧包块+触痛结节37例；双侧包块+触痛结节11例；③血清CA125>35 U/ml为异常，其中异常升高39例，正常29例；④不孕情况：34例合并不孕，其中原发性不孕21例，继发性不孕13例。所有患者术前6个月内未服用激素类药物治疗内异症，术前肝肾功能无异常，无高血压、糖尿病及肿瘤病史。68例患者随访2年，完成随访57例，失访11例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 68例患者均采用腹腔镜下卵巢囊肿剔除，同时行异位病灶烧灼，并保留子宫和双侧卵巢。术中分离粘连，恢复正常解剖位置，抽吸囊液并剥除囊壁。术后行病理检查，电灼异位病灶。合并不孕者行亚甲蓝输卵管通液检查、输卵管粘连松解、伞端成形术等。术后病理证实为卵巢内膜异位囊肿。

1.2.2 用药方法 将68例患者随机分为A、B、C 3组，其中A组18例行单纯腹腔镜手术，术后无用药。B、C组患者术后1周内开始药物治疗。B组30例于术后1周开始服用孕三烯酮，2次/周，每次2.5 mg；C组20例皮下注射亮丙瑞林，每4周1次，每次3.8 mg。疗程均为3～6个月。

1.3 疗效评价

疗效分为缓解、部分缓解、无效、复发等4种情况。缓解与部分缓解为有效缓解。缓解：指无症状及体征；部分缓解：指仍有原症状但程度减轻，体检无阳性体征或体征较治疗前减轻；无效：无明显改善；复发：指再次出现治疗前症状及体征或B超再次出现盆腔内异囊肿。3组患者术后均每个月随访1次，停药后每3个月随访1次，随访2年。用药组用药期间每月查肝、肾功能。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 13.0统计软件包进行处理，组间计数采用t检验，计量检验采用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床疗效比较

孕三烯酮组和亮贝瑞林组术后症状体征均有不同程度缓解和改善，总有效率为100.0%，2组差异无统计学意义(P>0.05)。单纯手术组术后大部分患者有不同程度的缓解和改善，但有2例(11.1%)患者无效，与用药组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后2年各组的复发率比较，亮贝瑞林组的复发率为5.0%(1/20)，孕三烯酮组为10.0%(3/30)，单纯手术组为27.8%(5/18)。用药组与单纯手术组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，但孕三烯酮组和亮贝瑞林组的差别无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组临床疗效比较(例，%)

2.2 不孕患者的受孕比较

对于不孕症患者，孕三烯酮组和亮贝瑞林组于停药月经复潮后常规促排卵，单纯手术组术后2个月即开始促排卵。术后2年内观察受孕情况，单纯手术组18例中8例并发不孕，3例于术后2年内受孕，受孕率37.5%；孕三烯酮组30例中15例并发不孕，9例受孕，受孕率60.0%；亮贝瑞林组20例中11例并发不孕，7例受孕，受孕率63.6%；手术药物组受孕率明显高于单纯手术组(P<0.05)。但孕三烯酮组和亮贝瑞林组的差别无统计学意义(P>0.05)。

2.3 药物不良反应

孕三烯酮组有11例(36.7%)肝酶轻度升高，停药及配合护肝治疗后肝功恢复正常， 3例(10.0%)有体重增加，4例(13.3%)出现痤疮；18例闭经，12例未完全闭经，其中8例月经明显减少。停药后1～3个月月经均复潮。亮贝瑞林组9例(45.0%)出现潮热、盗汗及阴道干涩等低雌激素症状，无肝肾功异常、体重增加等；16例闭经，4例月经明显减少，停药后3～6个月月经均复潮。

3 讨论

子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见病，也是导致不孕的一重要因素，其中卵巢最易被异位内膜侵犯并形成囊肿[1]。腹腔镜手术能及时剥除囊肿，分离粘连，清除病灶，改善盆腔内环境，增加受孕机会，是诊治子宫内膜异位症的首选方法[2]。由于内异症具有浸润、转移、复发等恶性生物学行为，术后复发率高，腹腔镜保守手术治疗后予以3～6个月的药物治疗，可使肉眼看不到的或深部无法切除的病灶萎缩、退化，从而预防或延缓复发。近年来内异症的发病率逐年升高，腹腔镜手术+药物的治疗方式已得到认可，目前常用的药物有孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)、丹那唑、口服避孕药及某些中药制剂等[3]。

本研究选择孕三烯酮及醋酸亮丙瑞林作为卵巢内膜异位囊肿腹腔镜术后辅助用药。孕三烯酮是具有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应的19-去甲睾酮甾类药物，有雄激素样的活性，能阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激，抑制促性腺激素的释放，引起卵巢分泌功能的抑制，使血中雌激素和孕激素水平都下降，抑制异位内膜的种植、生长，使异位种植的子宫内膜萎缩。孕三烯酮已广泛用于子宫内膜内异症的治疗，能显著提高临床疗效，降低术后复发率[4]。本文研究结果表明， 手术+孕三烯酮组患者症状缓解率高，总有效率可达100.0%，受孕率也提高，且术后复发率低，副反应小，患者耐受度较好。

GnRHa制剂治疗子宫内膜异位已证实有肯定的疗效。醋酸亮丙瑞林是GnRH的9肽类化合物，其治疗子宫内膜异位症的作用机制是抑制垂体分泌促性腺激素，间接导致卵巢性激素明显下降至近似于绝经期，出现人为的暂时性绝经，使子宫内膜及异位内膜萎缩，从而缓解子宫内膜异位症的相关症状及预防复发[5]。GnRHa制剂亦能抑制炎性因子对胚胎的影响，改善盆腔内环境，提高术后妊娠率。本文结果显示卵巢内膜异位囊肿经腹腔镜手术治疗后，联合应用醋酸亮丙瑞林，能有效缓解患者疼痛，降低复发并提高受孕率。GnRHa制剂用于治疗子宫内膜异位症常见的不良反应是低雌激素症状，为了减轻GnRHa引起的同绝经期症状与骨丢失，适时添加雌激素和孕激素(即反加疗法)，能有效改善患者同绝经期症状而不影响GnRHa的疗效及复发[6]。本文应用亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症， 不良反应主要为低雌激素症状： 潮热、盗汗、心烦、失眠等，停药后数月逐渐恢复正常。

总之，手术药物组，无论药物是孕三烯酮还是亮丙瑞林，都比单纯手术组能明显提高疗效，降低复发，提高妊娠率，是有效的治疗方法。

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