损伤控制骨科技术在严重骨盆骨折救治护理中的应用

刘 慧 李忠海 张春丽 双 峰

1.北京军区总医院急诊科，北京 100700；2.解放军总医院第一附属医院骨科，北京 100048；3.解放军第九四医院，江西南昌 330002

1983 年，Stone 等[1]最早提出了损伤控制理论的概念，它是指患者急需手术但其生命体征不稳，应采用创伤小而简便有效的应急手术方法处理致命因素损伤，等待进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤。近年来，损伤控制理论的概念已从早期集中于腹部创伤逐渐发展到胸心外科、骨科等专科[2-5]。 20 世纪90 年代以来损伤控制骨科（damage control orthopedics，DCO）技术在骨科临床实践中得到了广泛应用，其强调分步救治，初期仅给予止血、临时固定，监测生理指标，处理合并伤及并发症，待各项生理指标稳定时再行确定性治疗[6-10]。 骨盆骨折是易致患者死亡的骨科急诊创伤，病死率一般为10%～26%，合并有大出血者可达50%～60%，如何在第一时间对急诊骨盆骨折患者进行创伤控制，是提高骨盆骨折患者生存率的关键[11-15]。2009 年6 月～2013 年12 月本研究利用DCO 技术救治23 例急诊骨盆骨折患者取得了满意的临床疗效，并发症及死亡率明显降低，现将其临床资料及随访结果进行回顾性分析，并探讨其临床可行性。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男14 例，女9 例；年龄35～54 岁，平均（43.2±10.0）岁。 致伤原因：交通事故13 例，高处坠落8 例，压塌伤2 例。 伤后30 min～3 h 就诊，平均（0.5±0.0）h。Tile 分型：A 型13 例，稳定骨折；B 型7 例，旋转不稳定但垂直稳定；C 型3 例，旋转与垂直均不稳定。 开放性骨盆骨折2 例，闭合性21 例。 合并颅脑损伤1 例，脊柱损伤2 例，肋骨骨折致血气胸1 例，直肠尿道损伤1 例，腹腔脏器损伤2 例，四肢长骨骨折5 例。所有病例到达急诊时均存在不同程度的休克。

1.2 救治方法

需全面评估患者病情，明确最危险的致命伤，经填塞、加压包扎止血后，迅速建立静脉通路进行补液，骨折部位固定后搬运。 在转运的过程中，密切观察患者病情变化， 根据病情提前联系好相关科室做好准备，缩短了患者接受专科治疗的等待时间。 应用DCO救治一般分3 个阶段：第1 阶段需要建立多处静脉通道，快速输液、输血以补充血容量，如需要可行骨盆外固定架固定来减少骨盆出血；并伤口行清创止血包扎。第2 阶段，控制骨盆出血后，积极纠正酸中毒，改善凝血的功能，防止多器官功能障碍的发生。 第3 阶段待生命体征平稳后，必要时可行骨盆内固定治疗[7]。

1.3 急救护理

1.3.1 全面观察与评估 护理人员首先应快速全面评估患者的伤情，立即判断意识状态和是否存在通气障碍，用手触摸患者的肢端温度并了解周围静脉充盈情况，认真询问病史。 根据患者的受伤机制、临床表现、生命体征以及X 光片或CT 等影像学检查，可有效判断骨盆骨折合并出血的危险性及出血量。了解是否存在口干、口渴、身体发冷等休克早期表现；有无胸痛、胸闷以及呼吸困难；有无腹痛、腹胀、憋尿的感觉；观察受伤肢体的血运、温度、远端动脉搏动、感觉及活动情况。 密切观察病情变化，在记录患者的血压、脉搏、意识同时，需要记录和液体出入量以及尿量变化，以及患者皮肤黏膜弹性及色泽、甲床充盈时间等。 护理过程中特别是冬天应注意保温，室温调至20℃为宜。昏迷患者还应注意呼吸道管理，保持呼吸道通畅，给予大流量吸氧。 尽量减少患者的搬动，避免加重损伤和出血。 做好疼痛管理，减轻疼痛刺激。 做好心理护理，安抚患者情绪，降低心理负面影响。

1.3.2 失血性休克的控制 迅速进行生命体征监测，吸氧并常规留置导尿。 根据患者影像学检查、临床表现及生命体征判断骨盆骨折合并出血的危险性及出血量。迅速用16～18 号静脉套管留置针在上肢建立至少2 条外周静脉通路补充血容量，避免选用下肢静脉，首选大血管如锁骨下静脉、PICC 等，以确保液体的顺利输入。 严重休克时，周围静脉塌陷，穿刺困难，为确保静脉通畅，尽早行中心静脉置管并监测中心静脉压。 静脉通路应首先用平衡液快速滴注，符合先晶体后胶体原则。 早期输液速度可达2000～3000 mL/h，以维持有效循环。 通过监测心率、血压、中心静脉压、尿量变化指导补液的量与速度：中心静脉压正常为0.49～0.98 kPa（50～120 mm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）；高于1.47～1.96 kPa（150～200 mm H2O），则提示右心功能不全并有发生肺水肿的危险；如<0.49 kPa（50 mm H2O），说明血容量不足，应继续加快输液速度。 也有学者研究主张在止血前不需要过度提高患者血压，只需维持平均动脉压（MAP）在60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），将血压维持在重要器官缺血阈值之上，最大限度发挥机体自主止血功能并提升长期存活率，待出血控制后再行常规的容量复势[10]。

1.3.3 骨盆稳定及失血的控制 骨盆骨折移位可加重出血和毗邻脏器损伤，因此骨盆制动很重要，在病情危重期间宜行简单的外固定及牵引，以保护骨折端附近的血管神经，防止继发出血。床单环扎法，因易获取和操作简便是急诊情况下最为常用的方法。抗休克裤也是重要的稳定方法，通过压迫双下肢及下腹部而使外周血管外压力增高，起到压迫止血和升压的作用，在具有抗休克作用同时，有固定骨盆骨折作用。 北京军区总医院（以下简称“我院”）急诊科常用外固定架早期稳定骨盆，外固定架固定后常规摄骨盆X 线片了解移位纠正程度，指导患者早期进行床上活动，以减少压疮和下肢静脉血栓形成。 观察病情变化、针眼渗血情况，针眼处定期消毒，避免过多搬动患者，为择期手术赢得时间。腹膜后腔隙容纳大约4000 mL 血液时所产生的压力，可对盆腔内小血管的出血起到填塞止血作用，因此对后腹膜完整患者，若补充了充足的液体和血液，多数的患者可以获得血流动力学的稳定。若是开放的骨盆骨折，行局部填塞纱块，应准确记录纱块数量，使用血管夹而避免直接用血管钳钳夹血管，以防止造成血管不可逆的损伤。 如果血压不升或上升后很快又下降，说明患者有活动性出血，应提醒医生明确是否有其他脏器损伤。

1.3.4 合并伤的观察与护理 骨盆骨折常合并胸腹、尿道、膀胱、脊髓等损伤。伤情初步判断后护理人员需协助医生进行损伤的进一步检查和确定性治疗，这往往与抗休克同时进行，因此，重度骨盆骨折的急救需要有经验的护理团队相互配合。观察腹部情况，如腹痛、腹胀和腹肌紧张等情况。如无法纠正休克症状或进行性腹胀，应考虑行剖腹探查术。在抗休克同时，注意发现骨盆骨折的并发症。若双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，则尿道损伤的发生率较高，需注意是否有会阴部淤血肿胀、血尿、无尿和排尿困难等表现，常规予以留置尿管。 若女性患者有阴道流血，考虑阴道损伤应请妇产科会诊。患者如出现腹股沟部震颤感和震颤音，足背动脉搏动减弱或消失，则可能是股动脉、髂外动脉损伤，需提高警惕。若出现肛门内出血，则需考虑直肠损伤可能。患者出现下肢运动障碍、感觉异常，则应考虑脊髓神经损伤可能。

1.3.5 心理护理 骨盆骨折严重患者由于伤情重，可能会存在焦虑和恐惧，需要护理人员加强心理护理，主动与患者沟通。 讲解骨盆骨折有关健康常识，并举恢复较好的相同病例增加精神上的信念；同时多与家属沟通交流，发挥家庭和社会支持系统的作用，帮助患者树立战胜疾病的信心并积极配合治疗和护理。

2 结果

本组23 例患者全部在我院急诊科接诊60 min内均完成初步检查和治疗，并安全送达相应的专科继续治疗。其中仅1 例患者入院后因骨盆骨折合并腹腔脏器多处损伤，导致多器官功能衰竭死亡，其余患者均康复后出院。

3 讨论

近年来，骨盆骨折常采用手术治疗，而重度骨盆骨折伴随失血性休克、合并伤多，伤情严重，此时若行一期手术治疗，将会给患者造成致命性的打击。 损伤控制理论的建立对严重多发伤的救治提供了新思路，具有里程碑意义，它的目的是使患者受到第一次创伤后的处置打击最小化，更多地是强调避免患者出现不可逆的生理学损害，而不是一期修复损伤，以达到提高患者严重多发伤的生存率[7-15]。

DCO 理论强调分阶段救治，目标明确，即第1 阶段挽救患者生命，第2 阶段稳定生理功能，第3 阶段单纯的内固定治疗。护理人员应细致了解并掌握该项技术，可以明确护理目标，把握各个阶段的护理重点，能及时准确地提供病情信息，为严重创伤的救治奠定基础。 对于严重骨盆骨折患者，护理人员应遵循规范的临床护理路径，争分夺秒完成各项初步检查，以最快的速度安全护送患者至专科进行后续治疗。我院创伤急救中心通过对严重骨盆骨折患者进行损伤控制的护理，仔细观察生命体征，了解各项化验指标，及时为医生提供有利的信息，为患者的抢救和治疗赢得宝贵的时间，本组病例除1 例较重死亡外，其他病例均得到了很好的救治，未发生严重并发症，得到了很好的临床疗效。

[1] Stone HH， Strom PR. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy [J]. Ann Surg，1983，197（5）：532-535.

[2] DuBose J， Inaba K， Barmparas G， et al. Bilateral internal iliac artery ligation as a damage control approach in massive retroperitoneal bleeding after pelvic fracture [J]. J Trauma，2010，69（6）：1507-1514.

[3] Steinhausen E， Lefering R， Tjardes T，et al. A riskadapted approach is beneficial in the management of bilateral femoral shaft fractures in multiple trauma patients：an analysis based on the trauma registry of the German Trauma Society [J]. J Trauma Acute Care Surg，2014，76（5）：1288-1293.

[4] Tuttle MS， Smith WR， Williams AE， et al. Safety and efficacy of damage control external fixation versus early definitive stabilization for femoral shaft fractures in the multiple-injured patient [J]. J Trauma，2009，67（3）：602-605.

[5] Fulkerson EW， Egol KA. Timing issues in fracture management：a review of current concepts [J]. Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67（1）：58-67.

[6] 赵小纲，江观玉.多发伤救治的损伤控制策略[J].中华创伤杂志，2006，22（5）：334.

[7] 高美丽，金淑霞，刘关霞.应用损伤控制骨科技术救治重度骨盆骨折患者的护理[J].中华现代护理杂志，2013，19（3）：347-349.

[8] 马惠敏，潘进社.损伤控制骨科理念在骨盆骨折合并血管损伤患者急救护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18（12）：1431-1433.

[9] 马开兰.“损伤控制骨科”在严重骨盆骨折救治中的实施和护理[J].中华护理杂志，2008，43（4）：311-313.

[10] 简明. 损伤控制理论在骨盆骨折患者急诊护理中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（9）：17-19.

[11] Niola R， Pinto A， Sparano A， et al. Arterial bleeding in pelvic trauma： priorities in angiographic embolization[J].Curr Probl Diagn Radiol，2012，41（3）：93-101.

[12] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fracture [J]. J Bone Joint Surg （Br），1989，71（2）：304-306.

[13] 潘进社，郁占乐.骨盆骨折急救与内固定治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2011，19（6）：479-481.

[14] 王子明，罗小波，杜全印，等.骨盆型严重多发伤失血性休克的限制性容量复苏[J].创伤外科杂志，2010，12（1）：32-34.

[15] 杨俊，高劲谋，胡平，等.损害控制外科在严重骨盆骨折伴腹部脏器损伤治疗中的应用[J].中华创伤杂志，2012，28（7）：661-663.