超声引导下甲状腺结节粗针（18G）穿刺活检的临床应用

李兆华 陈莞春 周怀远

[摘要] 目的 探讨超声引导下甲状腺结节粗针（18G）穿刺活检对于诊断甲状腺疾病的临床应用价值。 方法 选取2012年1月 ～ 2013年6月期间在我院进行超声引导下甲状腺结节粗针（18G）穿刺活检患者52例，取其甲状腺标本进行组织病理学诊断。 穿刺活检前均进行甲状腺彩超检查、血常规及出凝血指标、检测甲状腺功能、甲状腺自身抗体等。 结果 本组52个病例均为一次性穿刺成功，均无出血、神经、气管损伤等并发症，成功率达100%。52 例患者病理结果中，甲状腺乳头状癌有7例（13.5%），甲状腺髓样癌有2 例（3.8%） ，这9例患者的手术后病理诊断与粗针穿刺活检病理结果完全相同，诊断符合率100%。 结论 超声引导下甲状腺结节粗针（18G）穿刺活检对甲状腺的结节病变有很高的诊断价值，有助于临床医师尽快准确评估甲状腺结节的性质，为患者制定实用有效的治疗方案。

[关键词] 超声引导；甲状腺结节；粗针穿刺活检

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-118-03

既往国内外普遍应用触诊下甲状腺穿刺活检，其安全性及标本准确性远远不能满足现代医学的发展要求。超声引导下甲状腺细针抽吸细胞学检查[1]在判断甲状腺结节的性质有着很大的帮助，从而确定治疗方案。但由于细针取得的细胞标本量不足使其漏诊、误诊率有所偏高。相比之下，超声引导下甲状腺粗针（18G）穿刺活检能获得更多的组织，其病理诊断更为准确，而且取得的标本是病灶的一小部分，结构层次没有被破坏，这对其分型极为重要[2]。本研究旨在探讨超声引导下粗针（18G）穿刺活检甲状腺结节性疾病的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2012年1月～2013年6月期间在我院进行甲状腺结节粗针（18G）穿刺并对穿刺组织进行病理检查的患者52例，女35例，男17例，年龄17～67岁，平均42岁。本组52例患者术前进行常规甲状腺彩超检查，甲状腺结节直径0.5～4.5cm，平均（1.7±1.0）cm。超声结果提示：结节性甲状腺肿18例，桥本氏甲状腺炎5例，甲状腺腺瘤5例，甲状腺结节性质待定24例。在超声结果提示为甲状腺结节性质待定的24例中，有5例超声结果趋向于恶性。本组52例患者超声提示甲状腺结节内见钙化的有12例，颈部淋巴结肿大的有3例。本组所有患者术前均检验血常规及出凝血指标，检测甲状腺功能、甲状腺自身抗体等。医师术前应跟患者本人谈话告知相关注意事项，并患者本人签名确认。

1.2 甲状腺结节穿刺活检的适应证

以美国甲状腺协会提出的适应证临床应用最为普遍，其中包括：（1）结节超声表现为实性低回声且直径大于10mm。（2）实性低回声结节直径虽小于10mm，但具有恶性超声征象：边界不规则、纵横比大于1、微小钙化或结节内穿支血流。（3）实性结节直径大于5mm且伴有高风险临床病史（多发性内分泌瘤病Ⅱ型综合征、头颈部放射治疗史、甲状腺癌家族史、甲状腺癌手术切除史或降钙素水平升高等）。（4）任何大小的甲状腺结节，但超声显示颈部淋巴结转移征象（淋巴结肿大、正常形态消失、皮髓质分界不清、内部伴微小钙化或液化）[3]。本组52例患者均有甲状腺结节穿刺活检的适应证。

1.3 设备和仪器

菲利浦IU22彩色多普勒超声成像仪，探头频率3～9MHz。使用美国BARD全自动活检枪和18G Tru-cut活检针及与探头匹配的穿刺固定架。

1.4 操作方法

患者取仰卧位，肩背部垫枕，头后仰，下颌部上抬，充分暴露颈前区，穿刺前超声检查选择最佳穿刺路线，测量进针深度并在体表做好标记，以免损伤大血管、神经及气管。颈前区皮肤常规消毒、铺洞巾，用注射器抽取2%利多卡因溶液在体表标记处沿穿刺路线方向由浅至深的局部浸润麻醉。然后穿刺点处先用手术尖刀片做2mm切口，使用18G穿刺针沿超声引导线进针至病灶边缘，视结节的位置、大小调节弹射距离（有15mm和22mm两档），按下穿刺枪扳机，取出组织条并迅速用福尔马林溶液固定。选取病灶的不同区域进行取材，一般取2～3条。检查所有标本，专人送至病理检查。穿刺部位再次消毒后用无菌纱布覆盖并以适当力量压迫穿刺点15min， 并观察30min，若无不良反应者方可离开。

2 结果

3 讨论

甲状腺疾病的诊断一直都是临床工作者的一个难点，这是因为甲状腺疾病表现多样，一种性质可以有多个形态，又或者一种形态可以有多种性质，有时候还可以多种性质同时表现。虽然高频彩色多普勒超声已广泛应用于甲状腺疾病的诊断，但不典型的、复杂的病例仍然会困扰着不少的超声诊断工作者，而且这样的病例在日常工作中占着不少的比例。随着超声介入技术的不断发展和普及，经皮穿刺活检术已成为明确病理诊断的必要手段，不少的不典型的、复杂的难题可迎刃而解。诊断明确后，治疗方案的选择则有了有力的依据。不同的甲状腺结节治疗原则各不同，尤其是良恶性不明者。即使是同种性质的恶性肿瘤，因分型分期的不同，选择的治疗方式亦可大不相同。

甲状腺穿刺活检术由既往的触诊徒手下进行发展到现在超声引导下进行有着革命性变化。超声引导下不仅能准确穿刺取材，而且能避开颈部大血管、神经和气管，避免并发症的发生。而超声引导细针穿刺可以在最小的创伤上获得标本，由于此方法仅凭少量细胞作出诊断，难以准确鉴别良、恶性疾病[4]。有学者的研究显示细针穿刺细胞学检查对甲状腺癌诊断准确率只有92.3%[5]。粗针活检不但可以切到大块不同层面的甲状腺瘤体组织，还可以切掉部分甲状腺瘤体的被膜进行活检，其标本的结构层次没有被破坏，这对病理诊断及其分型极为重要[6]。特别是对钙化区的取材，钙化区的粗针切割取材明显有利于细针的抽吸。现在人们越来越关注钙化情况对区分肿瘤性质的意义[7-10]。恶性甲状腺结节钙化的形成是由于肿瘤细胞的快速生长引起钙盐的不断沉积而形成钙化，以细小钙化为主[11-12]。而良性甲状腺结节钙化的形成是由于局部的炎症损伤等被机体吸收后形成的局部钙化，以粗大钙化为主[13]。本组资料显示，在超声引导下粗针（18G）穿刺活检对甲状腺癌的诊断准确率为100%，其优越性不容置疑。

本组52个病例均为一次性穿刺成功，均无出血、神经、气管损伤等并发症，由此可知，甲状腺粗针（18G）穿刺活检相对安全、可靠。在高频彩色超声监视下可避开大血管、神经及气管组织，根据肿块大小及其与邻近血管、气管位置关系调整活检枪的弹射距离，能很好地控制穿刺针切割目标组织并且避免损伤周围组织器官。

由于粗针（18G）要比细针取出更多的组织，所以一般遵从以下原则：对均质结节可切割任意带被膜的组织；对混合性结节应在实质性部分取材，并应吸取少许液性成分；对内有钙化灶的结节应在强回声部分取材，有利于对钙化灶的定性分析；对多发结节者，应选择血流丰富、形状不规则的结节进行取材。

总之，超声引导下甲状腺结节粗针（18G）穿刺活检对甲状腺的结节病变有很高的诊断价值，并且安全、可靠，有助于临床医师尽快准确评估甲状腺结节的性质，为患者制定实用有效的治疗方案。病理诊断为良性病例者，应进行定期的密切随访，跟踪其甲状腺疾病的疗效，以确保患者得到最佳的治疗效果。

[参考文献]

[1] 董舒，常才.超声引导下甲状腺细针穿刺活检的研究与进展[J/CD].中华医学超声杂志（电子版），2013，10（6）：433-436.

[2] 谢朝艳，杜心芳，顾世明，等.超声引导粗针活检技术在甲状腺肿块诊断中的价值[J].临床医学，2007，27（1）：8-9.

[3] Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised AmericanThyroid Association management guidelines for patients with thyroidnodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2009，19（11）：1167-1214.

[4] 何友钊，叶观瑞，李美荣，等.B超引导下的细针穿刺活检对甲状腺结节诊断的价值[J].中国普外基础与临床杂志，2000，7（4）：54-55.

[5] Lee TI，Yang HJ，Lin SY，et al.The accuracy of fine- needle aspira-tion biopsy and frozen section in patients with thyroid cancer[J].Thyroid，2002，12（7）：619-626.

[6] 赵光明，张雪鹏，马琳，等.彩色多普勒引导下甲状腺结节粗针穿刺活检的诊断意义[J].实用癌症杂志，2004，7（4）：420-421.

[7] 刘燕，张丽平，王蓓蓓，等.超声钙化分型对甲状腺钙化结节良恶性的诊断价值[J].中国实用医药，2013，8（26）：3-4.

[8] 石鹏，李星云，马彩叶，等.超声显示钙化灶对甲状腺良恶性结节的诊断意义[J].中华全科医学，2013，11（7）：1119-1120.

[9] 龙官保，张春霞，郑建伟，等.钙化灶在桥本甲状腺炎合并甲状腺癌诊断中价值研究[J].中国实用外科杂志，2013，33（8）：698-700.

[10] 陆磊，吴钢，蔡端，等.甲状腺结节合并钙化与甲状腺癌关系的临床研究[J].中华普通外科杂志，2011，26（4）：286-288.

[11] 张磊，郑维.钙化与甲状腺癌的关系[J].医学理论与实践杂志，2012，25（1）：38-40.

[12] 徐上妍，詹维伟，周建桥，等.超声评估甲状腺结节内钙化的初步探讨[J].中国超声医学杂志，2012，28（9）：789-792.

[13] 陶承颜，冉素真.超声检测甲状腺结节钙化对其良恶性的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2012，14（7）：482-484.

（收稿日期：2014-04-17）