益气活血法治疗肝硬化腹水的临床体会

李炜　李勇

关键词：肝硬化；益气活血；临床体会

中图分类号：R256.4文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）08-0094-02

肝硬化是一种影响全身的慢性疾病，是在多种慢性肝病的基础上发展而来，病理上表现为肝组织播散性纤维化假小叶及再生结节形成为特征的慢性肝病，发病年龄35～48岁，男女比例约3.6～8.0：1[1]。腹水是肝硬化最常见的并发症。腹水形成后不但影响患者的生活质量，又增加水电解质紊乱、自发性腹膜炎、肾衰竭等风险，缩短患者的存活时间，如果发展为难治性腹水，患者的预后更差，因其容易出现很多并发症，所以临床治疗效果不佳，约半数以上的难治性腹水患者在1年内死亡[2]。对于本病的治疗西医尚无特效药物，主要采用休息，限制钠、盐摄入，利尿，补充白蛋白等治疗方式，临床上病情易反复，对于患者的身体和经济造成较大负担。

1理论依据

肝硬化腹水属中医的癥瘕、积聚、鼓胀等范畴，我国古代医学就将“风、痨、鼓、膈”列为四大顽症之一，为难治重症。中医认为肝为血脏，将军之官，主疏泄，易亢易郁，若气机失调，肝血瘀滞，肝络瘀阻，又加久病体虚，气血同病，涉及诸脏，日久而形成本病[3]。本病病机复杂，早期可有肝郁脾虚，久之肝失疏泄、脾气虚弱，再加之邪毒、湿热之邪侵袭，大都正不抗邪，水湿内停，气滞血瘀，为本虚标实之证。本病发病之本为肝、脾、肾三脏受损，其标为血瘀、水结，但其病理基础不出气虚、血瘀两端，气虚与血瘀二者的恶性循环，导致本病诸症峰起。闫秀川等[4]通过医学检索文献分析肝硬化腹水证型，主要总结了6大证型，发现气虚血瘀型亦为最常见证型，且其它5型之中往往夹有气虚、血瘀之表现。临床患者亦多表现为腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑，或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力等气虚血瘀证。

2辨证用药

以中医基础理论为起点并结合本虚标实之病机及患者临床表现，拟定基本方如下：黄芪45 g，党参30 g，白芍20 g，泽兰30 g，赤芍30 g，水红花子15 g，片姜黄20 g，败酱草20 g，醋莪术、白及20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，鸡内金15 g。方中黄芪能增强机体的抵抗力，强心作用显著，还有保护肝脏，防止肝糖元减少的作用。再与党参、白芍相配，补气养血之力更强，再加茯苓、薏苡仁、鸡内金健脾益气之功，培补后天之气，上述药物已兼顾阴阳、脾胃、气血诸方面，为培补气血之主药，配合水红花子、泽兰、赤芍、片姜黄、败酱草、白及等活血化瘀之品，使之气血调和、活血而不伤血，气血舒畅则水湿易行。且现代药理研究发现活血化瘀类药物可以降纤，改善肝功能，改善肝内血流及微循环调节使机体整体状况及防御能力增强。

3随症加减

在中医辨证论治的原则下，以益气活血为法，根据患者的不同的临床表现佐以滋阴清热药、补益肝肾药、清热祛湿药、疏肝理气药。

3.1滋阴药中医认为久病伤阴，肝硬化患者大多病史较长，病情反复，伤津耗液较重，临床上患者表现为口干而燥，心烦失眠，舌红绛少津，苔少或光剥，均表明有伤津耗液，治疗上可加用生地、石斛、女贞子、沙参等药物滋阴清热生津。

3.2补益肝肾药久病伤阴，阴损及阳，终致阴阳两虚，因肝硬化患者病位主要在肝肾，所以病程日久易导致肝肾不足。临床上患者表现为面色发黄，或呈晄白，皖闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，治疗上可加用附子、干姜、菟丝子以补益肝肾之阳，亦可加枸杞子等平补阴阳之品，兼顾阴阳。

3.3清热祛湿药肝硬化腹水患者因病程日久，易导致水热互结，湿热蕴结于内，临床患者表现为腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，治疗上可加用黄芩、黄连、蒲公英、秦皮、苦参等药物清热燥湿。

3.4疏肝理气药中医认为肝主疏泄，病理情况下有疏泄太过及疏泄不及两种，而以肝气郁滞为多见，因此所有肝病的基础为肝失疏泄，肝失条达，疏泄不畅，脾失健运、转输不利所致，由此进一步发展导致气滞、血瘀、湿阻、水停，因此治疗肝硬化时要时时兼顾疏理肝气，临床上患者表现为脘腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，情志不畅，治疗上可加用香附、橘皮、青皮、佛手以疏肝理气。

4病案举例

王某，男，42岁，2013年01月初诊，患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史20 a，肝硬化病史3 a，未予系统治疗。此次表现为腹胀大，两胁刺痛不适，乏力懒言，面色白，五心烦热，腰膝酸软，两目干涩，口干，口苦，纳差，溲黄，面色晦暗，舌质红，有瘀斑，舌下青筋怒张，脉弦细。肝功能示：谷丙转氨酶256 mmol/L，谷草转氨酶212 mmol/L，白蛋白25 g/L，总胆红素78 mmol/L。B超检查示：肝硬化并门静脉高压，门静脉宽1.6 cm，腹水（大量），脾大（6.3 cm），诊为鼓胀，辨证为气虚血瘀兼肝肾阴虚。处方：黄芪30 g，党参30 g，白芍20 g，泽兰30 g，赤芍30 g，水红花子15 g，败酱草20 g，醋莪术、白及20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，鸡内金15 g，枸杞子15 g，白芍15 g，生地15 g。上方服用30 d，上症俱减，体力好转，腹胀减轻，前方黄芪加至45 g，茯苓加至45 g，以后随症加减继服半年，复查肝功正常，白蛋白42 g/L，B超示：门静脉宽1.3 cm，脾4.3 cm，未发现液性暗区。

5小结

肝硬化腹水属于中医癥瘕、积聚、鼓胀等范畴，多因久病伤及气血，气虚不运、瘀血内阻而发病，治疗上采用益气活血之法往往能够切中病机要点，治疗中随症加减药物能够取得明显的效果。且临床观察化验指标提示，中医的活血化瘀法可提高血清白蛋白，促进肝细胞再生，消退腹水，远期疗效显著，能较好地提高改善患者生存质量，且价格低廉，为肝硬化腹水治疗拓宽了思路值得临床推广研究。

参考文献：

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：460.

[2]曾欣.肝硬化的处理[J].中华消化杂志，2005，25（3）：757-758.

[3]黄洪沛.补气活血法治疗肝硬化25例[J].实用中医内科杂志，2001，15（2）：27.

[4]闫秀川.肝硬化腹水的中医证型分析[J].中国中医基础医学杂志，2008，14（1）：49-50.

（收稿日期：2014-04-28）