超声宫腹腔镜阴式手术联合诊治剖宫产术后子宫切口憩室24例分析

孙海微

超声宫腹腔镜阴式手术联合诊治剖宫产术后子宫切口憩室24例分析

孙海微

目的 探讨阴式超声、宫腹腔镜以及阴式手术在剖宫产切口憩室诊断及治疗中的临床价值。方法 回顾分析超声宫腹腔镜阴式手术联合诊治剖宫产术后子宫切口憩室24例患者的临床资料。结果 23例患者术后随访3～18个月。患者术后第3个月月经干净3～5 d行宫腔镜检查见切口愈合良好,憩室消失；治疗后18个月随访月经期<8 d, 月经不规则出血好转。另外1例失访。结论 阴道超声及宫腔镜检查是诊断剖宫产切口憩室的有效方法；宫腹腔镜手术以及阴式手术是治疗剖宫产切口憩室安全有效的方法。

阴道超声；宫腔镜；腹腔镜；阴式手术；剖宫产切口憩室

现将本院近6年来采用超声联合宫腹腔镜以及阴式手术诊断及治疗的24例子宫下段剖宫产术后子宫切口憩室的患者进行临床分析, 意在探讨剖宫产术后子宫切口憩室的诊治。剖宫产术后子宫切口憩室是1955年西班牙学者首次报道［1］, 进年来随着国内剖宫产率增高, 诊治技术水平的提高以及对身体健康的重视程度的增加, 剖宫产术后月经异常的患者就诊增加, 逐渐提高了对此病的认识。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月～2012年12月, 患者因月经经期延长, 淋漓不尽, 有剖宫产史者892例, 患者给予阴道超声检查, 发现剖宫产子宫切口憩室者20例, 后又经宫腔镜检查确诊。另外4例超声正常, 宫腔镜检查首次发现。24例患者中年龄最小24岁, 最大45岁, 平均年龄33.4岁。临床表现:月经周期正常, 经期延长10～15 d, 经量淋漓不尽, 无痛经, 个别患者仅有下腹坠胀感。曾4例患者诊断为子宫内膜炎, 给予药物治疗, 7例患者诊断为功能失调性子宫出血, 给予药物治疗以及诊断性刮宫术, 均无明显治疗效果就诊于本院。症状持续时间最短1.6年, 最长7.3年, 平均持续5.4年。

1.2 诊断 超声联合宫腹腔镜检查确诊剖宫产术后子宫切口憩室。诊断方法：病史：有剖宫产病史。临床表现：患者有异常阴道流血(月经期延长, 经量淋漓不尽, 月经间期不规则阴道流血)。辅助检查：阴道超声, 子宫输卵管造影, 宫腔镜, 核磁等, 临床上以阴道超声以及宫腔镜检查为多, 且有权威性, 明确性。方法：超声发现子宫下段剖宫产切口处黏膜欠平整, 肌层凹陷, 可见与宫腔相通的无回声区, 再行宫腔镜检查发现：子宫颈内口附近有突向黏膜层的凹陷, 切口上下缘不在同一水平面上, 下缘形成一活瓣, 原剖宫产切口处呈龛状, 里面有陈旧性积血。

1.3 治疗 24例患者中4例经阴道手术治疗：经阴道打开阴道前穹窿, 上推膀胱, 暴露剖宫产切口, 切开瘢痕至子宫腔, 清除陈旧血液及血块, 1-0可吸收线连续缝合切口。14例患者采用宫腹腔镜联合手术：打开膀胱子宫反折腹膜, 下推膀胱, 暴露子宫下段原剖宫产切口处, 同时宫腔镜置入宫腔内, 见憩室部位宫壁薄弱, 透光试验明显, 能准确找到憩室部位, 观察宫腔内情况, 打开憩室部位, 腹腔镜缝合创面。6例采用超声检测下宫腔镜电切剖宫产憩室部位。

2 结果

24例患者平均住院时间2.4 d, 患者均未出现感染、发热、膀胱损伤、大出血、水中毒、气体栓塞等。23例患者术后第3个月月经干净3～5 d行宫腔镜检查见切口愈合良好, 憩室消失；治疗后18个月随访月经期<8 d, 月经不规则出血好转。另外1例失访。

3 讨论

3.1 剖宫产术后子宫切口憩室发病原因 尚不完全清楚。可能与以下因素有关：①剖宫产切口过高或过低, 缝合过密［2］, 血运较少；缝合过稀疏, 切口上下缘对合不良。②感染因素。③未进入产程的剖宫产。宫口未开, 宫腔积血排出不畅, 宫腔内压力增加, 切口愈合不良, 形成憩室。④与剖宫产次数有关。剖宫产者剖宫产术后子宫切口憩室发生率1次61%, 2次81%, 3次100%。⑤患者全身营养欠佳致切口愈合不良。⑥子宫内膜异位到子宫切口。

3.2 剖宫产术后子宫切口憩室治疗尚在探讨中 经阴道前穹窿切口, 陈旧切口切开缝合修补术视野小, 膀胱损伤几率高, 手术操作难度较大, 医生需要有熟练的阴式手术基础,但缝合的张力较好掌握, 切口对合较好, 愈合佳, 在直视下操作, 且费用较低, 达到微创目的, 此术式可待于进一步完善和推广［3］。宫腹腔镜联合手术对剖宫产术后子宫切口憩室修补的优缺点：宫腔镜可直视宫腔内情况, 腹腔镜了解盆腔情况, 增加手术操作的安全性, 但此手术需要医生有熟练的腹腔镜缝合技术, 否则仍旧会造成切口愈合欠佳, 憩室形成,且医疗费用现对较昂贵。宫腔镜切除剖宫产憩室部位, 需要在超声严密监测下进行, 易造成膀胱损伤, 医生有熟练的宫腔镜电切技巧。被切除憩室部位的子宫壁变薄弱, 其再生情况不详, 再次妊娠, 分娩时子宫破裂等情况有待于进一步观察及探讨。

总之, 剖宫产术后子宫切口憩室治疗方法有很多, 目前尚未有统一确切的治疗方法, 根据患者的不同情况, 医生对微创方式的不同熟练程度选择合适的治疗方案, 以提高治愈率, 降低复发率, 减少并发症, 提高剖宫产术后子宫切口憩室患者的生活质量, 这有待于进一步探讨及总结经验教训。

［1］ Keymer E.Dehiscence of old hysterectomy scar.Bol Soc Chil Obstet Ginecol, 1995, 20(4):87-90.

［2］ 邓亚莉, 丁依玲, 范雪梅.剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析.实用预防医学, 2006, 13(2):388-389.

［3］ Vikharevaesser O, Jokubkiene L.Valentin L.High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination.Ultrasound Obstel Gynecol, 2009, 34(1):90-97.

2014-05-26］

122000 辽宁省朝阳市第二医院