从医保基金高结余看制度“碎片化”

张远明

养老保险、医疗保险和失业保险，三种保险制度贯穿于劳动者职业生涯的始终。而这三种制度的运行情况，也决定了劳动者生活保障的优劣。作为一项“救命钱”的医保基金，如今在运行中却存在诸多问题。其中，医保巨额基金高结余成为公众关注的焦点。一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。

医保高结余与“看不起病”的共存

据近期举行的中国卫生经济学会第十六次年会透露：到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。近年医保基金结余率多在20%以上，而发达国家结余比例多在10%以下。公开数据可查，中央财政对医疗卫生倾斜力度逐年加大，近5年内翻了一番。2013年预算支出达到2602亿，7644亿的医保结余，基本相当于包括今年在内的四年中央财政医疗卫生预算支出总和。无论怎么看，7600多亿，既不是个小数字，也不是个正常的数字。

多年来，“刻章救妻”、“自锯双腿”、“抢钱救儿”，“自制呼吸机为儿子续命5年”之类的新闻不时见诸报端，频频触动公众的神经。现有的医保大家庭中，相对而言，既有缴费高、待遇水平较高的职工医保，也有缴费低、待遇水平也低的居民医保、新农合。

然而，据《人民日报》此前报道，近年来，很多百姓反映：医保报销比例的统计数字“虚高”，和群众感受不太吻合，实际报销比例偏低。在今年1月份举办的全国卫生工作会议上，原卫生部部长陈竺坦言，虽然医保政策范围内报销比例已达75%，但由于报销目录外用药未得到有效控制，实际报销比例只有50%左右，居民医药费用负担仍然较重。

数字是抽象的，更为直接的问题，是大家的切身体会。这笔颇为可观的救命钱，并没有让大家感受到更多的幸福感和安全感。相反，还有许多人在担心“看病致贫”的现实问题。事实上，“看病难”、“看病贵”问题，一直是全国患者的梦魇，无论是城镇居民还是城镇职工，还是享受新农合的农村人，其实都存在不同程度的看病成本过高的问题。

这是一个怎样的家庭：母亲鼻癌复发，儿子急需换肾，在这么残酷的命运面前，高额的医疗费让母亲做出了两个选择，一是自己断然放弃治疗，二是让弱智的儿子捐肾救哥。但医生拒绝了这个请求：因为他无法确定这是否是弱智儿子的真实意愿。

这个世界就是这样，贫穷与疾病总是携手而来。“如果你治了，我就不治了。”母亲这样对儿子说。如果不是穷，谁会轻易放弃自己的生命？如果不是穷，哪个母亲会让弱智的儿子再捐出器官？但是，在现实的困境里她没的选择。世界上哪一份母爱，不是担忧，不是怜爱，不是苦难与辛酸的守望。

医保全面覆盖实施多年了，但人们尤其是穷人还是看不起病。一场大病进了医院动辄十万、二十万、几十万，即便能报销一部分，对困难家庭仍是一个天文数字。况且住进医院杂七杂八的费用，很多贵重药品或项目都不在报销范围内。一些地方医院恰恰会钻医保的空子，用百姓的话说，原来二三千元能看好的病，现在至少要五六千，除掉报销的部分，钱还是没少花。

一场大病就会拖垮一个家庭，一个癌症病人的治疗费用更是一个天文数字，这样的家庭拿什么来承担两个人的费用。在解决了缺钱救谁的难题后，面对儿子20多万元的换肾费用，只能让弱智的儿子捐出肾源。有很多网友指责这位母亲和这个家庭，认为让一个已没有行为能力的人再捐出脏器太过于残忍。可不这样又该如何？能眼睁睁就看着另一个生命慢慢消失吗？

蹊跷的是，医保基金虽然一路高结余，却一直都被“入不敷出”的传闻缠身，且似乎从来都没有彻底说清楚过。比如，2011年10月间“北京医保基金在一年内将从结余变成入不敷出”引发广泛关注，北京社保局出面辟谣并表示“不差钱”。但来过年，又传出消息说“迫于日益增大的医保基金支付压力”，京沪等地医改控制费用。

新疆媒体去年有报道，喀什从2011年5月起就无法按月支付定点医疗机构统筹基金、无力对定点医疗机构支付城镇居民医疗保险基金。而广州“从2009年度起居民医保基金出现收不抵支，近年几欲谋求居民医保缴费“提价”，且愈挫愈勇，可最终在反对声的伴随下如愿以偿。

中国人民大学社会保障系主任仇雨临认为，我国已基本实现全民医保，它目前的定位是保基本，即保障绝大多数参保人的基本就医需求。国务院医改办此前测算发现，罹患大病的患者发生概率为0.2%—0.4%。医疗花费超过医保报销封顶线的患者约占所有患者的2%—4%。

复旦大学公共卫生学院胡善联说，我国的大病医保主要面临的主要问题是基本医疗保险保障水平低，患者自付比例高，统筹基金结余多。拿自付比例来说，卫计部有数据称，由老百姓自己支付的医疗费比例仍高达50%。也就是说，如果患者花了100万，其中的50万还是要患者自己负担。

医保高结余违背医改设计初衷

我国自2009年启动新医改，2011年全民基本医保覆盖的初级目标已经实现。可以说，面上的工作基本完成，医改需要集中精力转向点上的、细节的层面，医保基金的如何使用现在已经摆上了桌面。按照设计初衷，“以收定支、收支平衡、略有结余”是医保基金的根本准则，也是一条红线。可是，不该节余却还是节余了，虽然可以善意理解成，面对一项新生制度开始未免经验不足，结余下来好歹都算老百姓的。

进而，我们也应该看到，在医保基金结余7644亿的背后，不乏对当下极具现实意义的启示——作为一项改革举措，医保基金高结余，映射出“以收定支、收支平衡、略有结余”的改革设计被束之高阁，而又长期顺其自然的尴尬现实。甚至越过了“红线”仍浑然不觉，医保基金结余如滚雪球一般越滚越大。

医保基金大量结余并不是因为“无处可花”，而是口袋捂得太紧“没有花出去”。这些年来，有关医保设置条件苛刻、报销比例偏低，特别是“小病不保大病保不了”就备受诟病。毕竟，对于小病，绝大多数人哪怕东挪西借总能有一个办法，偏偏一旦大病重病来袭时希望有个医保兜底，却总是指望不上。所以，人们宁要雪中送炭的大病医保，不要锦上添花的小病医保，呼声非常高。

当然，也得承认，医保基金保留一定比例的结余作为风险准备金是必要的。“手有余粮，心里不慌”，对这句俗语国人深信不疑，奉若圭臬。但攒余粮，从来就是手段而不是目的，就是为了“不怕一万，就怕万一”时能临危不乱，从容挺过。但饿着肚子营养不良了也要使劲攒，显然就不科学。如果这笔钱可以发挥作用的话，对于改善百姓就医条件，做到全覆盖治疗，做到该救助的完全救助，还是不成问题的。

遗憾的则是，一边是医保基金的睡大觉，一边却是百姓的看病难、看病贵。当一个为解决百姓看病难、看病贵的问题，而医保基金去没有发挥作用，这是制度的尴尬，更是掌管者的尴尬。这种结余并不是因为百姓的看病难、看病贵的完全解决。而是因为在使用这笔资金的时候，管理者在惜钱如命。社会上需要医疗救助的患者还有很多。当南京青年要自制透析机的时候，当母亲为治愈孩子的疾病要自学本草纲目的时候，当勇敢的汉子要自锯病腿的时候，这留给保障制度的何止是无言的尴尬？

依照国外经验，即便发生大的疫情或公共卫生危机时，考虑到政府定会通过财政拨款干预，医保基金“余粮”维持在10%，足以应对来年突发的各种风险。在大部分发达国家，医保基金的结余比例一般控制在10%以下的水平，如德、法等国医保基金一般只需要相当于3个月支出的储备规模。而在我国，从目前的情况看，全国医保基金结余已然突破基准线，有关部门也承认“资金没有用来解决看病难、看病贵的问题”。显然，以低保障换来的高结余，并不是医保基金追求的本来目标。

从近年来查出的一些涉医保资金案件来看，医保基金及其结余正成为部分人觊觎的“肥肉”，非法攫取医保基金的各种“花招”时常见诸报端。

――伪造材料，瞒天过海。广西柳州警方日前破获一起涉及医疗保险基金的诈骗案，柳州市西江医院和麒麟社区卫生服务中心部分工作人员，涉嫌采取伪造治疗单等资料以及套收、多收等手段，骗取国家医保基金350多万元。

――借钱生钱，趁机挪用。宁夏石嘴山市医疗保险事务管理中心原主任徐福新等人挪用医疗保险基金3233万元，其中部分资金被用于房地产公司、煤矿、夜总会等投资经营和个人挥霍，多名涉案人员被判处无期徒刑。

――内外勾结，合谋私分。云南省六库王和专科医院是一家没有医生、护士和医疗设备的民营医院，其院长为申报州级定点医疗机构找到了云南省怒江州医保中心原主任木培龙。木培龙明知其达不到要求，还是将此事提交局务会讨论并谎称材料符合条件。这家医院成为定点后，5年内就骗取了126万余元的医保统筹基金。

致力于破解医保制度碎片化

党的十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出，要继续深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。

要尽快出台《全国基本医疗保险法》或加快修订《社会保险法》，确保基本医疗保险工作健康、有序可持续发展，不断提高人民群众健康水平。其次要尽快建立城乡居民一体化基本医疗保障体系。将城镇职工、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助等制度进行整合，按参保对象的经济水平和医疗需求设定不同的保障层次，并确定与之相适应的筹资与待遇水平，以满足不同经济水平人群的医疗保障需求。最后在城乡居民一体化医保制度的框架下，整合城镇职工、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助的经办机构。三种医保制度最后达到‘三者合一，即可做到人才、资源、信息、资金共享，从而提高效率和管理水平，降低行政管理成本。”

医疗保障制度的设计需要转变理念，减少结余，提高报销比例。一是尽快实现城乡居民、职工与居民、农民医保上的同等待遇，实现医保全民公平。二是尽快整合全国医保基金资源，实现职工、城镇居民、农民医保全国联网，建立全国医保基金统一管理模式，提高全国性医保基金的统筹能力、调度能力、保障能力。三是注重提高医保基金统筹层次，打通医保基金的流转通道，实现更高水平的统筹，让医保基金惠及更多的人。四是应不断扩大医保覆盖面、提高各类医保报销比例，降低报销门坎，惠及所有人。

建立协商沟通多元化复合式的医保付费体系也非常重要。因为我国目前医疗保险是总额控制下的多种复合式结算方式，而危重病人的医疗费用常常超出单元标准的几倍甚至几十倍，虽然近两年医保对医院的年终决算给予不同比例的补偿，但由于对医院缺乏公开透明的补偿标准及细则，医保方面的机动性、主动性比较大。而危重疾病的情况复杂，存在着不可预见性，使得医院收治危重病人时有顾虑，严重影响了医院对医保危重病人收治的积极性，推诿危重病人的情况时有发生。

专家指出，由于疾病的多种性，医疗的复杂性，生命的不可复制性等许多原因，决定了医疗费用的结算必然要采取多元化复合式的付费方式。参照国内外的先进经验，医疗费用的结算一般采用总额预算下的部分病种实施诊断相关群组给付方式，有利于引导医疗行为及平衡医疗发展，积极发挥医务人员的主观能动性。

目前在在社保基金的管理问题上，地方政府往往既是基金监管者，又是它的委托人，既是基金的投资人，又是直接的资产管理者。在这种职能职责的错位混乱之下，社保基金的合理高效利用难以推行。因此，首先应改革医保管理体制，将包括医保基金在内的社保基金的政府主导的现行管理模式，彻底转变到独立、中立、专业的社会化管理轨道上来，提高医保管理的透明度和公信力。

可以尝试参照国内外的先进经验，逐步建立第三方的参与机制，使其在医院与医保部门之间一起推动整个医改的健康发展。第三方机构一方面监管医保基金运行中财务的收支、并及时评估，审议各项争议、协定医疗费用结算的合理制定。另一方面进行患者权益之确保、医疗品质满意度、医疗效率等方面的评核。同时追踪各项政策的实施及监控情形，为来年政策的修正提供参据，确保医疗制度改革向着公平、效率、优质迈进。同时，我们还必须加强医保基金的有效监督制约机制。

建立全国医疗保障信息平台。将目前各项医保制度由社会保障部门、卫生部门等‘分而治之整合为由一个部门主管，加强计算机管理网络的建设，尽快实现省级统筹，条件成熟时建设一个完备的全国、省、市、县级中心数据库，实现全国业务联网，实现新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险管理系统信息之间的联网对接。

全面实行IC卡制度。建立健全农民工医保IC卡管理制度，农民工可以持IC卡缴费和到医疗机构就诊，医保管理部门凭IC 卡号在计算机管理信息系统查看农民工缴费和就诊记录，跟踪农民工参保和就诊情况。全国医疗保障信息平台联网后，可以实行全国‘一卡通制度。这些工作做好了，现行医保制度的‘碎片化问题就可以得到有效改善，农民工的健康权益也可以得到切实有效的保障了

国家卫生计生委体制改革司副司长、国务院医改办政策组负责人傅卫表示，未来随着医保筹资水平的提高，基本医保的保障水平也将进一步提升。到2015年，城镇居民医保、新农合政策范围内的住院报销比例将达到75%左右，门诊统筹也将覆盖所有的地区，相应的支付比例会提高到50%以上。此外，还将改革支付方式，推进即时结算，建立异地就医结算机制，方便群众就医。加快推进建立城乡居民大病保险制度，建立起城乡居民重特大疾病的保障机制。

我们期待，随着医疗保险制度的完善和政策调整的现实，能够让全民不分城乡、不分地域地统一在同一种制度的庇护下，更公平地享受国家的医保福利。