健康深一度

何江山 王俊聪

没有主观不适，绝大多数人不会主动去医院；不适感没有消除，人们仍然会继续求医。尽管医学的诊断手段不断发展，但患者的主诉仍是且永远是诊断中最重要的环节。

电视剧《豪斯医生》里，豪斯医生认为患者的主观表述往往不准确，甚至为了维护某些情况而有意无意地说谎，所以坚持不询问患者，对患者的主诉也抱着怀疑的态度。

对中医而言，望闻问切的“问”却是重要的诊断环节。那么，如果遇到患者有意无意地说谎，中医该如何诊断呢？

豪斯医生的方式是否可行

关于说谎的问题，我们先区分一下，一种是有意说谎，隐瞒病情，原因是怕自己的名声或家庭受影响；另一种比例较大，就是主观描述不准确。但是有一个问题，患者的主观描述不一定准确，家属的描述又是否准确呢？

豪斯医生认为，都不准确，因此只信报告。

豪斯是影视作品对于一个医生的夸张化，只看诊断报告的行为就相当于古人写孙思邈悬丝诊脉一样，有艺术化的过程。事实上，孙思邈悬丝诊脉传说的背后，是他之前通过宫女已经把皇上皇后的情况摸得门儿清了。

豪斯的大部分病例有个共同特点，首先是怪病，但临床症状不很严重，然后豪斯看病历，上检查，各种病一个一个排除，然后随着检查的深入，患者病情进行性恶化，最后豪斯受到某种启发，终于找到病因。全过程惊心动魄一波三折，体现了豪斯多么神奇，天下无敌。

但是临床医生不论是中医还是西医，如果真像豪斯那样看病的话，肯定要被投诉了。

在住院病房，都有上级查房。每天早上，主任带着各位医生、学生在病房转一圈，走到每一位患者前，看看病历，问问病史，看看刻诊情况，然后就给各床负责的住院医师下指令了，这位患者换药，那位患者维持既定方案，这位患者需要哪些会诊，那位患者差不多能出院了，等等等等。

虽然问的过程不会很长，但主任一般都是亲自问亲自检查。化验单和影像检查这些东西只需要在电脑上敲个单子就行，这些小医生都会干。但是如何一两句话问出核心问题，或者通过体格检查或症状找到问题的关键，这个才需要医生的功力。

为什么不能只看检验报告

在现代医学里，实验室诊断以及影像学诊断是医学进步的突出代表。实验诊断和影像学诊断的优势是一般不会出现人为失误导致的误诊，但是它有死穴，就是不是每一项指标都可以快速直接地指向专门的哪个病。

举个例子，颅内压升高表示可能有脑水肿，也可能有化脓菌的颅内感染，也可能是蛛网膜下腔出血。书上写的鉴别诊断可以很简单，如果脑脊液中白细胞数量升高，或者通过免疫学检查发现特异性抗体则说明有颅内感染，若脑脊液颜色偏红或出现血性脑脊液则表示蛛网膜下腔出血，但如果这些都没查到，就真的可以排除了吗？未必，最终还是要看症状，要问病史。

再比如神经系统的病症，尤其是中枢神经系统的病变，按说影像学那么发达，看看血管造影、CT、核磁共振，看片儿找病灶不就行了吗？不行，有时候影像学找不到病灶，或者显示出的病灶其实是假象，最后还是要以症状和体格检查表现为第一位。

以腹水为例，出现腹水症状时进行腹水引流，顺便提取腹水进行检查是医生的首选措施，然后要考虑是肝病还是肿瘤，还是肾或脾的问题，如果只用实验报告作为唯一诊断标准，则针对每一个可能性都得做一套检查：考虑肝病时要附加肝功检查，排除肝病后考虑脾脏或肾脏问题时要进行肾功能检查，考虑内分泌问题时附加生化检测，考虑肿瘤时要借助影像学检查并需找原癌基因CA125等，如果肿瘤未脱落或仅有小量组织脱落，在腹水中未抽到癌细胞或检测不到原癌基因，则仍然不能确诊。但如果多问几句病史，做几个简单的体格检查，则可以大致排除一些可能性，之后根据症状，再有针对性地做检查，这样就有很多检查不用做了，患者既省事又省钱。

患者的主观感受到底有多重要

首先，主观的不适感是患者求医的最主要原因。如果没有主观不适，绝大多数患者不会主动前往医院；如果不适感没有消除，即使未检查出何处有病，医者也不敢轻易认定患者没有疾病或诊断为神经官能症，患者则仍然会因为不适感继续求医。

因此，尽管如今对于疾病的概念不局限于不适感，医学的诊断手段也不断发展，但是患者的主诉仍然是且永远是诊断中极其重要的环节，如何写好主诉也一直是一个医师的基本功。

其次，排除有意隐瞒病情或癔症的情况，不管患者的描述有多主观，他（她）至少描述的都是自己的真实感受。许多主观不适感是旁人所不能复述的，而这些主观感受其实都具有临床意义，因此多数情况下医生都应重视患者自己的描述，只有当患者自己不能表达时，才会以家属或外人的描述为主要参考。

比如说中医有个病症叫奔豚，奔豚证是一种胃肠蠕动过度的症状，是由于心阳不振，不能抑制肾水，而导致体内的气机逆乱，故患者感觉有气从小腹往胸口上逆，如同腹内有小猪乱跑。在现代医学中，这种症状通常与胃肠的神经官能症，或者冠心病等心血管疾病相关。这种特别的主观感觉旁人根本无法复述，因为只有患者自己感受得到。因此，这个线索不仅要收录，而且要重点关注。

再比如，中医在面对一个泄泻的患者时，认为患者口不口渴是个特别重要的线索。口不口渴就是个很主观的感受，旁人并不能真切知道患者是否口渴。有人会说我们看他饮水量就知道了，但是临床上有很多患者会告诉你说：“我不是口渴，我就是嘴里淡淡的，想喝点水。”看，如果一味追求客观指标，那么有很多细致的鉴别诊断你就做不到。

由于在中医治疗的疾病谱中，功能性的病变占了很大的比例，且中医的辨病辨证通常以症状进行分类，因此看似不客观会有偏移的主观感受其实都是很重要的线索。

其实不只是中医，在西医的神经系统疾病的诊断中，患者的主观感受也是很重要的。比如三叉神经出现疾病可出现洋葱样剥离式的感觉障碍，这样的感觉异常需要在神经系统检查时，患者自己指出哪里感觉出现障碍，才能进而进行准确的定位。再比如有种感觉叫蚁行感，西医怀疑是多发性硬化等，中医认为是太阳经气不利。这种怪异的感觉旁人不能替代，仅靠实验室检查或影像学检查更难得知，故如果凭实验室检查就简单下个癔病或神经官能症的诊断，漏误诊的可能性便大大增加。

问诊还具有心理安慰的功能

问诊除了对于疾病的诊断起作用外，其实也是医患之间交流的主要途径。

人在生病的时候，除了生理上的不适，还有心理上的慌乱。不知道自己是什么病，也不知道自己到底有多严重，更不知道要多久耗费多少钱才能好。其实每一个去看医生的患者心里都有不踏实的地方。精神上的压力不只造成患者自己的精神负担，还会间接加重病情，因为神经调节出问题会直接导致内环境的紊乱。

而在中医看来，这些统统归属于失神的范畴（可不是癫痫的失神发作哦）。既然患者失神，那么医生就应该帮他定神，用言语宽慰也好，心理治疗也好，抗焦虑抗抑郁药物治疗也好，针灸也好，总之要帮助他稳定情绪。这也是为什么医生会给患者，尤其是疑难病症的患者，开点抗焦虑抗抑郁的药。

而作为医生，如果不是门诊量很大赶时间，稍微花点时间多问两句，或者耐心听患者讲多一点，患者的情绪就可以得到很大的稳定，一方面他舒坦了自然会愿意配合治疗，另一方面他心情舒畅气机顺了，病情也便于控制。

很多患者会觉得被某个大医生或主任问完或哪怕多看一会儿，病就好了一半，其实也是这个原因。

所以，在时间允许的情况下，花点时间给患者定定神，其实是大部分医生都乐得为之的事。

无意的说谎可能是疾病的“假象”

对于医生而言，最棘手的问题不是患者主观描述不准确，而是主观描述和客观参数不符合。中医管这个叫做脉证不符。这种情况下表示两个可能性：诊断有误，或者病情有假象。

病情出现假象并不是中医独有的概念，比如Ⅱ型糖尿病就会出现糖刺激后胰岛素迅速升高致低血糖，有时甚至会出现低血糖昏迷。

中医常见以下类型的“假象”：患者全身发热大冬天不穿棉衣还爱吹风，但是爱喝热水而且全身机体功能显示“阴象”（机体代谢水平低下，意识障碍，神经反射减缓减弱等），这时候，中医判断为“寒在骨髓，而热在肌表”，应该迅速救其阳气；反之，当患者出现寒战怕冷手足厥冷，但胸腹偏热爱喝冷水甚至便秘，则是“热在骨髓，而寒在肌表”，需要迅速通下泄热存阴或通过各种方式补阴。这是比较经典的“假象”，又称为“格拒”。还有比如明明表现为寒证，但是喝温药以后出现吐药现象。这不是因为用药错误，而是体内极寒产生了药物格拒，这种也是假象。

因此，中医对于寒热到底是真象还是假象格外重视，寒热搞错则诊断治疗全部会出错。

还有疾病表现为上身实证下身虚证，或四肢温暖但躯干腹部厥冷，或有长期便秘出现化热，但是患者大便无力平素疲乏，说明便秘的腑实是假，气虚无力推动大便才是真。

甚至还有一些假象，是要经过诊断性治疗才能分辨的。

所谓诊断性治疗，就是对一个疾病诊断不确切时，为证实是否为某种可能性，就用诊断药物进行治疗，如果效果好，可以反推诊断，无效则排除。

比如干性肺结核就查不到结核杆菌，但是抗结核治疗有效。帕金森病不一定检查到黑质纹状体有病，但是用左旋多巴有效也是帕金森。

中医同理，例如伤寒中很经典的一些病症：患者长期腹泻，服用理中丸后病情反而加重，才发现原因是下焦不固，而理中丸纯补中焦不起作用反而会加重下焦漏泄，因此改方赤石脂禹余粮汤。

由此说明，在诊病的过程中，疾病的变化是极其复杂的，因此好的医生会尽量搜寻尽可能多的线索，以满足诊断需要。

通过望闻问切发现疾病的本来面目

对于中医而言，揭示疾病真面目的方式就是“望闻问切，四诊合参”，最经典的是舌象和脉象。

《脉经》和《濒湖脉学》对脉象的定性都有很详尽客观的描述。大体上分为“位数形势律”五大指标。用现在的话来说就是看血管充盈度（位）、血管弹性（形）、心率（数）、心律（律）、脉压（势）。

舌象则是根据舌头的营养状况、运动状态、舌苔等分析体内代谢情况。

例如同样是出现发热口渴口苦等症状，若舌色红赤，舌苔黄厚，脉象洪大或洪数，则是实热证，也就是常说的“上火”；若舌色已变为红绛，脉率很快，患者出现神志昏迷一类症状，便考虑颅内出现感染导致的高热昏迷，中医辨证为热入营血；而如果表现为低热口干、足心烦热、盗汗，舌苔光薄甚至无苔，脉象细数，便是阴虚导致的内热（功能性发热）。三种不同的病证，治疗方式完全不同。

另有如腹部切诊、气味的闻诊等也都是中医诊断的客观指标。

腹部切诊类似西医的触诊，根据腹部是否柔软，脏器区域是否肿大或变硬对疾病的性质与预后进行判断。例如同样出现腹部剧烈疼痛时，如果触诊见腹部张力很大，坚硬如石，且手抬起时疼痛更为剧烈，便是较为凶险的急腹症（中医称为结胸）；而如果张力不大，仅有压痛或者脘腹部胀痛，则通常是胃部的溃疡或梗阻（中医称为痞证），预后相对良好。

对于温病或特殊内伤杂病，患者都会产生特殊气味，比如糖尿病的烂苹果味、尿毒症的氨味或称尿臭味，而温病尤其瘟疫病时，这种特殊病气会更有代表性，据传一些擅长治疗温病的老医生进病房后闻一闻就知道这个人什么病。

依靠舌象脉象等客观表现，中医可以对疾病有很多初步的预判。但是仅凭舌象脉象也不能诊病，一方面是有脉证不符的现象；另一方面，同一个脉可以指向不同的病机。比如弦脉既可能是肝阳上亢，也可能是血虚，还可能是痰饮；脉不一定表示有痰湿，也可能是正常表现，女性的话也有可能是经期。

舌象也一样，正常人是薄白苔，气虚也会是薄白苔，阴虚苔少也可能表现为薄白苔。地图舌多数情况下表现为胃气衰败，但也有人天生就是地图舌，丝状乳头生长不均匀。

因此，如果不结合临床症状辨证，那么光靠舌象诊脉是很容易误诊漏诊的。虽然患者有意隐瞒症状的情况是有的，但是这不是最主要的矛盾，疾病本身的多变性比患者隐瞒更常见也更棘手。

所有单个的表现都只是线索，好的临床医生必然要尽可能发觉更多的线索为诊断提供支持。这点不管是中医望闻问切，还是西医视触叩听查，都是一个道理。