小儿肺炎“红宝书”

尚云晓 栾兆琳

11月12日，全球第六个“世界肺炎日”。全世界每15秒钟就有一名5岁以下儿童死于肺炎。在这个特别的纪念日里，我们特请资深专家为大家全面解读小儿肺炎。

2009年11月12日，世界卫生组织和联合国儿童基金会发布了《肺炎预防和控制全球行动计划》，于是，2009年11月12日被确定为第一个“世界肺炎日”，此后，每年的11月12日在全球范围都进行“世界肺炎日”的宣传活动，以此引起全社会对肺炎（尤其是儿童）的重视。

小儿体内缺乏IgA

由于儿童时期呼吸道及肺脏的生理、解剖及免疫学特点，决定了小儿时期易患肺炎，尤好发于婴幼儿。

婴幼儿时期鼻道相对短小、狭窄，缺少鼻毛，鼻黏膜柔嫩，富于血管，故极易于感染。气道纤毛运动差，炎性分泌物不易排出，上呼吸道炎症易于向下蔓延。小儿的气管和支气管腔相对狭窄，软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，黏膜血管丰富，黏液腺分泌不足，纤毛运动差，不能有效地清除病因微生物，易导致感染，出现呼吸道狭窄、阻塞等症状。

同时由于肺泡数量少而小，含气量相对较少，气体交换面积小，而肺脏含血量多，故不但易患肺炎，且易并发肺不张、肺气肿等。间质发育旺盛致易患间质性肺炎。

此外，婴幼儿胸廓短小、呈桶状，肺脏及纵膈相对较大，心脏呈横位，膈肌位置较高，故不能充分进行气体交换，尤其是小儿患有肺内感染时，代偿能力较年长儿明显减弱，即使轻度肺炎也易出现呼吸困难。

呼吸道分泌型免疫球蛋白A（IgA）是呼吸道局部抗感染最重要的免疫球蛋白，由于小儿机体免疫机能尚未健全，而IgA不能通过胎盘，故新生儿血清中无IgA，这也是小儿，尤其是婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因。

此外，其他免疫球蛋白在生后5～6个月时亦不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量不足，肺泡巨噬细胞功能不足，故婴幼儿期易患呼吸道感染。患有先天性心脏病、营养不良、佝偻病、贫血及免疫功能低下等疾病时，更易患肺炎且病情容易恶化，系肺炎死亡的高危人群。

多种病原可致肺炎

感染性肺炎常见病原包括细菌、病毒、非典型微生物（支原体、衣原体、嗜肺军团菌等），此外还有真菌和原虫等。

病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒为多见；细菌以肺炎链球菌最为多见，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、溶血性链球菌、大肠杆菌和副大肠杆菌亦较常见。

非典型微生物在5岁以上小儿以肺炎支原体、肺炎衣原体多见，嗜肺军团菌也可遇见；沙眼衣原体在6个月以下婴儿常见。

以上病原可单独或混合感染。

肺炎恶化极易死亡

小儿肺炎起病大多较急，病前常有上呼吸道感染症状。发热，咳嗽，呼吸困难是本病的主要临床表现。发热热型不定，体温一般在38℃左右，有的可超过39℃～40℃，但在重度营养不良或新生儿时也可不发热。咳嗽早期为刺激性干咳，后期有痰。

患肺炎后，患儿精神状差，烦躁不安，呼吸加快；轻者可出现鼻扇，重者出现点头样呼吸，口周和指趾端发绀。反应差、口吐沫是新生儿及小婴儿肺炎时的早期重要症状，应予以特殊注意。

当肺炎患儿突然出现烦躁不安、明显发绀、呼吸困难加剧、心率突然增快、少尿或无尿、眼睑或双下肢水肿等症状时，要注意肺炎合并急性心力衰竭。

当患儿出现一般状差，早期表现为烦躁不安，后期出现嗜睡、意识障碍、昏迷甚至抽搐时，要注意肺炎并发中毒性脑病。

当患儿出现呕吐、腹泻、腹胀，吐物中有咖啡样物或有柏油样便时，要注意肺炎并发中毒性肠麻痹。

以上症状出现时即为肺炎恶化，如不及时恰当治疗极易引起死亡。

对可疑肺炎患儿要及时排胸片，必要时应行肺部CT检查。

莫要滥用抗生素

小儿肺炎的治疗原则是保持气道通畅、纠正缺氧、积极控制感染、加强支持疗法、及时对症治疗、防止和治疗并发症。

经常通风换气，保持室内空气流通。室温保持在20℃左右，湿度55%～60%为宜。给予热量丰富，富含维生素并易于消化吸收的食物，保证营养及水分摄入。保持呼吸道通畅，口腔分泌物多或痰液应随时吸出。痰液黏稠者可予以祛痰药物。定时更换体位，以减轻肺淤血，促进肺部炎症吸收。防止交叉感染，注意隔离。

抗生素治疗至关重要，但绝不可滥用。

抗生素使用指征：细菌性肺炎、非典型微生物肺炎（如肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎等）、真菌性肺炎及继发细菌感染的病毒性肺炎。对病原菌明确者，根据其药敏试验结果，选用无临床禁忌症的最敏感抗生素最为有效。家属应积极配合和依从医生的选择，切勿认为抗生素级别越高越好、越贵越好。滥用抗生素不仅易导致细菌耐药、治疗困难，而且易继发霉菌感染及其它并发症。

目前尚无理想的广谱抗病毒药物。

其它治疗：低氧时需要吸氧。合并心力衰竭或中毒性脑病时予以抗心衰及保护脑细胞治疗。糖皮质激素应在有效抗生素使用的同时应用，较常时间使用易继发霉菌感染及其他激素并发症。对免疫力弱、营养不良及病情较重的患儿，可酌情给予人丙种球蛋白注射治疗，亦可输血浆；贫血患儿可据病情少量输血。病情迁延，肺部罗音不易吸收者，亦可辅以超短波、红外线等肺部理疗等。

疫苗：最好的预防

疫苗的预防接种对减少儿童肺炎患病率效果肯定。目前在国际上较成熟的肺炎疫苗为肺炎链球菌疫苗（SP 疫苗）。SP 疫苗现有两种类型，即单纯细菌荚膜多糖疫苗（PPV）和荚膜多糖蛋白结合疫苗（PCV）。前者多用于2岁以上人群，而荚膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫原性，对2月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应。

我国目前上市的是PCV7，国家食品药品监督管理局批准的通用名是“七价肺炎球菌结合疫苗”。在我国，中华预防医学会推荐PCV7 的标准免疫程序：基础免疫为3、4、5月龄各接种1剂（每次至少间隔1个月）；加强免疫为12～15月龄接种1剂（与上次接种至少间隔2个月）；及时和全程接种能为儿童提供更多保护。

尚云晓，中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科主任，教授、医学博士、博士研究生导师。