ROC曲线在肾动脉狭窄影像学诊断中的应用

陈 澄，钱慕周（江苏南通市第四人民医院肾内科，江苏 南通 226005）

肾动脉狭窄(Renal artery stenosis，RAS）导致的肾血管性高血压是继发性高血压的重要病因，可导致尿检异常和肾功能损伤，对于双侧肾脏大小不等、舒张压较高的年轻患者均需考虑此病[1]。但由于临床诊疗条件的限制、早期发病的隐匿性等原因，部分患者未引起足够重视，从而丧失了临床治疗的最佳机会。目前RAS的影像学诊断技术中，肾动脉造影是诊断的金标准[2]。但其属于有创检查且价格昂贵，大多患者较难接受，无法进行常规筛查。而彩色多普勒超声和CTA作为RAS的无创检查技术，近年来已广泛运用于临床。本研究将采用上述两种无创技术对本院近年来收治的RAS患者的诊断进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年7月～2013年7月我院收治的经肾动脉造影示单侧或双侧狭窄程度＞50%的RAS患者100例（均已签定知情同意书）。并选取经彩色多普勒超声和CTA检查确诊无肾动脉狭窄者10O例。所有研究对象均排除原发性高血压、恶性肿瘤、急慢性感染、慢性肝病、深静脉血栓等疾病。

1.2 分组方法：将上述患者按有/无RAS分为观察（A，100例）组与对照（B，100例）组，再将A组随机分为超声（A1，70例）组与CTA（A2，30例）组。

1.3 肾动脉造影方法：使用GE INOVA 2000造影机进行肾动脉造影，取正位投射。改良Seldinger技术穿刺左侧肱动脉成功后置入5F动脉鞘管，沿鞘管送人Pigtail造影导管至腰1椎体水平主动脉内行非选择性血管造影证实双侧肾动脉开口水平。更换Cobra导管分别采用双侧肾动脉内手推造影，采用思创公司的QCA测量软件定量分析血管狭窄程度。

1.4 肾动脉彩色多普勒超声检查方法：肾动脉彩色多普勒超声采用GE 730PRO超声仪，25 MHz超声探头。常规仰卧位和侧卧位进行数据采集，记录肾动脉血流速度和肾动脉血管内径。

1.5 肾动脉CTA检查方法：对患者进行吸气闭气练习，以避免由于呼吸运动在三维重建中出现波浪状伪影。扫描机器采用采用Philips Brillanc 16排螺旋CT，扫描条件：120 kV、自动毫安、0.5 s/rot扫描层厚0.625 mm，重建间隔O.625 mm，螺距1.375。常规肾实质扫描层厚5 mm，标准重建模式。注射造影剂100 ml，注射速度5 ml/s。扫描范围自肾上极至肾下极，扫描时间8～10 s，分别采用VR和MIP重建进行后处理。MIP图像用自带软件进行狭窄程度分析。

1.6 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RAS患者肾动脉血流速度和内径对RAS诊断的ROC曲线：检测肾动脉血流速度和内径各200人次（A组+B组）。ROC曲线下血流速度、血管内径的面积分别为0.794和0.847，标准误为0.049和0.046，95%置信区间的概率均为0.001，表明血流速度、血管内径与RAS患者关系密切。当肾动脉血流速度＜170 cm/s或肾动脉内径＜5 mm时，所有的患者都存在RAS，见图1。

图1 肾动脉血流速度和血管内径对RAS诊断的ROC曲线

2.2 肾动脉CTA与肾动脉造影显影血管数目的比较：30例RAS患者（60支血管）进行肾动脉CTA检查，肾动脉CTA显示有45支血管狭窄＞50%（75.0%），而肾动脉造影显示有41支血管狭窄＞50%（68.3%），两组诊断率差异无统计学意义（x2=0.657，P=0.418），见表1。

表1 肾动脉CTA与肾动脉造影血管显影率的比较[例（%）]

3 讨论

肾血管狭窄是引起继发性高血压常见原因，引起肾动脉狭窄原因较多，其中常见的是较常见的病因有动脉粥样硬化、肾动脉肌纤维结构不良，多发性大动脉炎。目前，用于诊断肾动脉狭窄的主要影像学检查方法有：彩色多普勒超声、CTA和肾动脉造影等[3]。DSA可显示肾动脉主干及肾内分支的全貌，能准确判断肾动脉狭窄的部位和程度，被认为是诊断肾动脉狭窄的金标准，但肾动脉造影为有创性检查，增加患者的痛苦，并且存在部分患者对造影剂过敏，限制了它的临床应用，使其很难成为常规检查手段[4]。

彩色多普勒超声是近年来广泛应用于临床上诊断肾动脉狭窄手段之一，因其具有操作方便、无创、价廉等优点因而被广大患者所接受。RAS患者定期检测肾动脉血流速度和血管内径有助于RAS的早期预防和及时治疗。但如若利用肾动脉造影筛查RAS患者，既增加患者的痛苦又增加了患者及家属的经济生活负担，所以有必要寻求一种安全可靠、方便简易、价格低廉的方法来筛查RAS患者。通过彩色多普勒超声对RAS患者进行检查，将200例患者肾动脉血流速度和内径对RAS诊断利用ROC曲线进行分析，用以说明动脉血流速度和内径对RAS预测的有效性。由ROC曲线可见，彩色多普勒超声诊断RAS的灵敏度和特异性均较高。欧洲Spyridopoulos等研究表明肾动脉超声是筛查RAS的首选方法，其敏感性可达83%，特异性为90%[5]。本研究结果与该结论相符。但在利用彩色多普勒超声检查RAS时，肾动脉血流速度和血管内径的量取等与操作者经验密切相关。

利用肾动脉CTA技术检查RAS时，既能观察到肾动脉的狭窄程度，还可观察到肾动脉管腔内的粥样斑块，因此CTA检查结果较彩色多普勒超声更为清晰，反应的问题更为具体[6]。概括而言CTA检查RAS的优点在于能准确观察到肾动脉斑块的钙化程度，若钙化严重则在进行介入治疗时可能需要进行后扩张，若斑块较软，则仅进行支架置人就可达到目的[7]。本文中利用CTA技术与肾动脉造影分别对RAS患者进行血管显影，显影率分别为75.0%和68.3%，两组诊断率差异无统计学意义（P＞0.05），由此可见CTA能够清晰显示肾动脉主干及分支结构形态、钙化、狭窄程度，因其具有相对无创伤性，安全可靠等，对RAS患者的血管评价具有实用价值，值得推广应用，可作为肾性高血压筛查的首选方法。Vande等利用CTA和DSA造影方法对360例RAS患者进行分析研究，两者诊断率分别为79.2%和83.3%[8]。本研究结果与该结论相符。但本研究作为回顾性，单中心小样本研究，在病例选择上也可能存在偏倚，可能对RAS诊断的准确性产生一定的影响。

综上所述，通过采用彩色多普勒超声和CTA技术检查RAS患者的研究中发现，彩色多普勒超声诊断RAS的灵敏度和特异性均较高，动脉血流速度和肾动脉内径是监测RAS的有效指标。肾动脉CTA较肾动脉造影具有类似的诊断价值。

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