鼓室灌注利多卡因、甲泼尼龙配合习服疗法治疗老年慢性主观性耳鸣的疗效

磨宾宇 韦 韬 孙文忠 冯海燕 李纪辉 朱汉平 韦富贵

(柳州市人民医院耳鼻喉科，广西 柳州 545006)

主观性耳鸣(ST)是指人耳内或颅内主观感觉到客观不存在的声音的一种现象，国外报道老年人的发病率17.8%～35.0%，其中影响到睡眠等日常生活的占3.5%〔1〕。目前主要疗法为药物治疗(包括口服，静脉注射及鼓室注射等)、掩蔽疗法和习服疗法(TRT)等。TRT虽已获得国内外多数学者的肯定〔2，3〕，但是起效慢，老年患者容易缺乏治疗的信心而中断治疗。本研究运用鼓室灌注利多卡因、甲泼尼龙混合液配合TRT治疗，疗效较满意，现与同期的卡马西平治疗配合TRT治疗组进行对照。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2011年12月我院收治年龄＞60岁，病史＞12月，经耳科临床检查、听力学检测及影像学检查后确诊为ST的患者56例(62耳)。排除标准:①各种外耳、中耳疾病及咽鼓管功能不良者;②蜗后病变者;③合并有内科疾病未控制、表达能力差、患有精神障碍者;④不能定期随访者。将鼓室注射的风险告知后，结合患者的选择分成两组。观察组34例(38耳)鼓室灌利多卡因、甲泼尼龙混合液配合TRT治疗，其中男19例，女15例;年龄63～78(平均69)岁;耳鸣时间13～26个月;合并有神经性耳聋的23例(25耳);佩戴助听器3例。对照组22例(24耳)口服卡马西平配合TRT治疗，其中男12例，女10例;年龄61～82(平均71)岁;耳鸣时间12～28个月;合并有神经性耳聋的14例(17耳);佩戴助听器1例。所有患者耳鸣病因均无法明确，有全身性疾病者43例，最常见为高血压、冠心病、糖尿病、动脉粥样硬化、颈椎病、高脂血症、椎基底动脉供血不足等。两组病例年龄及耳鸣时间、耳鸣严重程度差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 治疗方法 治疗组的患者取仰卧位，头偏向健侧，75%酒精消毒外耳道，2%的利多卡因浸泡外耳道5 min。用2%利多卡因1 ml+甲泼尼松龙琥珀酸注射液(辉瑞制药40 mg/ml)1 ml配置成混合液备用，然后在耳内镜直视下，用7号长针在鼓膜后象限穿刺后缓慢注入备用的混合液0.5～0.7 ml。注射后，头偏向对侧 45°，后仰 45°，尽量避免吞咽动作，保持该姿势30 min(使药物充分与圆窗龛接触)，鼓室穿刺后外耳常规禁进水1 w。第1周每3 d灌注1次，第2周起每周灌注1次，连续3次，共4 w。对照组口服卡马西平6 mg，3次/d，共4 w。

表1 两组患者病程及耳鸣严重程度分布(s)

表1 两组患者病程及耳鸣严重程度分布(s)

耳鸣严重程度等级(n，组别 n(耳)年龄(岁)病程(个月)耳)1级2级3级4级5级治疗组 38(34)64.5±3.8 18.4±11.4 0 13 17 7 2观察组 24(22)65.9±5.2 19.6±10.2 0 8 11 4 1

所有患者均接受TRT〔4〕，主要有:①心理咨询:包括耳鸣的病理生理知识、转移注意力、松弛训练、心理咨询和疏导等，给患者树立能够与耳鸣“和平共处”的信心和观念。②噪声治疗:初期采用低强度宽带噪声掩蔽耳鸣，音量以刚刚听到为准，不全部掩蔽耳鸣。每天听6次以上，每次20 min，坚持1个月后根据后效抑制效应调整后续的间隔时间，安静环境及入睡前听小音量的自然环境背景音乐，入睡后停止。TRT疗程6个月以上，有效者可根据个人情况降低治疗强度;无效者持续复诊，在医师的指导下坚持治疗。

所有患者均同时口服银杏叶片(金纳多40 mg，3次/d)和甲钴胺片(0.5 mg，3次/d)，疗程4 w。

1.3 疗效判定标准〔5〕所有患者在治疗前及治疗后1、6、12个月分别填耳鸣残疾量化表(THI)中文版〔6〕，其分为5级:1级(轻微的，0～16分);2级(轻度的，18～36分);3级(中度的，38～56分);4级(重度的，58～76分);5级(灾难性的，78～100分)。治疗后得分与治疗前分数相比来评估疗效，治愈:THI得分降到1级;显效:THI得分下降≥1个级别;无效:THI得分＜1个级别或增加。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行χ2检验。

2 结果

两组病例均完成12个月随访，THI表结果。见表2。所有患者在各个观察时间点可见观察组疗效明显优于治疗组(P＜0.01，P＜0.05)

表2 两组患者的治疗效果比较(n)

3 讨论

Jastreboff等〔7〕认为长期严重耳鸣的形成不仅与听觉中枢有关，边缘系统和自主神经系统也参与了耳鸣厌烦情绪的产生，他们提出的TRT治疗，其主要机制是通过不全掩蔽、松弛训练、转移注意力和心理咨询等长期TRT训练使患者的神经系统重新整合，以降低中枢敏感性，增加中枢抑制及滤过功能，打破耳鸣与不良情绪之间的恶性循环链，最终达到与耳鸣“和平共处”的治疗效果。这一生理疗法已经得到国内外学者的广泛认可，适用于各种类型的耳鸣治疗，文献报道有效率高达83% ～95% ，而且远期效果明显〔2，3，7〕，是目前疗效最为肯定的方法。

但是在临床的工作中，TRT在老年慢性ST患者的运用中常常面临以下问题:①老年患者耳鸣症状的激发和影响因素极多，其特点是耳鸣的严重程度与耳鸣的响度及听力损失程度无关，与患者的心理状态关系密切〔8〕。要求诊治的耳科医师同时具备心理学知识、沟通疏导技巧及充足的治疗时间，在国外，这方面的工作主要是由心理医师完成，而且按时间收费。相比之下，目前国内的医疗环境让耳鼻喉科医师很难做到这一点，因此，心理疏导的时间及效果往往成了TRT的一个瓶颈;②TRT通常要求患者坚持1～2年的长期训练，文献报道最早也要3个月才开始起效，多数患者6个月才达到满意的效果，而且需要坚持18个月加以巩固。老年慢性ST患者多数存在“耳鸣是不能治愈的”、“没有特效的疗法”、“会反复的发作”等旧观念，心理负担重，对耳鸣的治疗缺乏信心。③国外施行的TRT不提倡用任何药物，而在中国，“以药治病”的观点根深蒂固，作为非药物、纯生理的TRT就很难被老年患者们所接受。结合以上分析，本研究设想了鼓室给药配合TRT的“中国特色”疗法，通过药物的短期效果提高老年患者的依从性，接受并坚持后续的TRT。

利多卡因能抑制Na+通道，阻滞传入冲动，从而削减或消除耳蜗及前庭的病理刺激，同时改善耳蜗前庭动脉等内耳供血动脉的血流灌注，使耳鸣和眩晕症状减轻或消失。其起效快、持续时间短，一般30 min后即能减轻耳鸣症状，静脉注射可维持24～48 h〔9〕。但有阻滞心脏传导等副作用，国内有静脉注射此药后患者出现昏迷、抽搐、呼吸停止而死亡的报道，现已不提倡老年患者门诊静脉注射该药〔3〕。类固醇激素具有强大的抗炎和改变电极性的作用，大量研究表明其对缓解耳鸣及改善听力有明确效果，常用的有地塞米松、甲泼尼松龙、曲安奈德等等。但一般需要中等以上剂量效果才明显，全身或长期使用后将产生诸多的副作用。国外文献〔10〕报道经鼓室给药、静脉推注、静脉滴注3种方法给药后，鼓室给药组外淋巴的甲泼尼龙浓度是静脉推注组的126倍、静脉滴注组的33倍，而且鼓室给药方式药物持续作用的时间更长。因此，目前国内外多数学者倾向于鼓室灌注给药治疗耳鸣及耳聋，也取得了良好的效果〔11〕。结合文献经验，本研究选用利多卡因、甲泼尼龙混合液鼓室灌注，22例(57.9%)患者在第1次给药后30 min即自觉耳鸣缓解，18例(47.4%)维持超过72 h。早期2例在冬季治疗的患者出现心率加快、眩晕、恶心等轻微不适症状，考虑为前庭神经受刺激所致，后常规在鼓室灌注前将药液加温至37～40℃后无类似现象再发。15例(39.5%)出现一过性听力下降、口唇麻木及咽部异物感，症状均较轻，30～60 min后自行缓解，未特殊处理。在随访中无鼓室内感染、鼓膜针孔不愈合等并发症。当然，老年患者中圆窗膜纤维化和骨化的程度会增加，导致使圆窗膜的半渗透性下降，可能会影响鼓室灌注的效果，但相对于静脉或全身用药，鼓室给药途径无疑药物作用更直接、持续时间更长、不良反应更少。传统的扩管药物如银杏叶片，抗癫痫药物卡马西平均认为有减轻耳鸣的作用，但对老年慢性ST患者往往效果不明显。

对照组中12个月的有效率仅为54.17%，与单纯TRT起效慢，患者信心及依从性不高，不愿配合医生严格、完整、长期的进行习服训练有关。而通过配合利多卡因、甲果相仿。虽然本研究例数较少，随访时间较短，但通过疗效的统计分析，本研究认为鼓室灌注利多卡因、甲泼尼龙混合液配合TRT的综合治疗法能较快缓解耳鸣症状，增强患者的信心及依从性，有效消除影响老年慢性ST患者的部分不利因素，而且不良反应少，在临床工作中比单纯TRT效果更明显。

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