24小时动态血压监测高血压患者昼夜血压变异

王 荣 杨瑞雪 殷 乐 张 琳 刘秀芳 张 运 (山东大学齐鲁医院心内科，山东 济南 250012)

人体血压水平受生理、精神、环境等多种因素影响而产生明显波动，舒张压及收缩压在运动、情绪激动时将上升10～20 mmHg。血压变异(BPV)指一定时间内血压波动的程度，采用24 h动态血压监测能够详细了解患者BPV性，辅助了解个体BPV的频度和程度。BPV是预测心脑血管病变的重要因素之一，与高血压靶器官损伤密切相关。因此，深入探讨BPV的临床意义及其与靶器官损害关系，对改善高血压的疗效及预后具有重要意义。本次研究就200例24 h动态血压监测临床数据进行统计分析，以期为改善高血压治疗疗效提供帮助。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选取2010年4月至2011年5月于我院心脏内科就诊的200例原发性高血压患者，其中男107例，女93例，中位年龄56(48～65)岁。所有患者排除以下疾病:糖尿病、心肌疾病、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、心房纤颤、严重肝肾疾病及继发性高血压。同期对38例正常健康志愿者进行动态血压监测，其中男20例，女18例，中位年龄36岁(29～42岁)。

1.2 诊断标准 按WHO/ISH高血压治疗指南诊断标准〔1〕。收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg和(或)正在服用降压药者。以血压标准差(SD)作为长时BPV的指标，正常值:白天收缩压变异＜13 mmHg、舒张压变异＜10 mmHg;夜间收缩压变异＜10 mmHg、舒张压变异＜8 mmHg。夜间血压比日间血压下降10%以上为杓型，小于10%为非杓型〔2，3〕。

1.3 动态血压监测方法 所有患者停用降压药物3 d以上或未服用任何降压药物，采用德国希勒动态血压监测仪进行24 h动态血压监测。袖带缚于左上臂，自动充气，测量时间从早上8点至次日早上8点，监测期间患者正常从事日常活动。日间早上7点～晚上10点记录血压1次/30 min，夜间10点～早上7点记录血压1次/60 min，血压监测数据有效率＞90%为有效数据。监测参数包括24 h、日间、夜间SBP和DBP，24 h收缩压变异性(24-ABPVs)、24 h舒张压变异性(24-ABPVd)、日间收缩压变异性(d-ABPVs)、日间舒张压变异性(d-ABPVd)、夜间收缩压变异性(n-ABPVs)、夜间舒张压变异性(n-ABPVd)。

1.4 观察指标 所有患者及正常健康人均接受各项临床检查并记录结果，包括超声心动、颈动脉超声、24 h动态心电。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件分析，计量资料以s表示，两组均数比较采用t检验，计数资料组间差异用χ2检验，动态血压参数与各临床指标相关性采用单因素相关分析。

2 结果

2.1 昼夜节律 200例患者血压监测分析:杓型84例，晨峰18例，浅杓型14例，非杓型56例，反杓型19例，深杓型9例;正常人均为杓型血压，高血压患者杓型血压比例明显低于正常人(P＜0.05)。

2.2 24 h平均血压 高血压患者24 h平均SBP及脉压均明显高于正常人，见表1。

表1 24 h平均血压监测结果(s)

表1 24 h平均血压监测结果(s)

与正常组比较:1)P＜0.05，下表同

分组 n 24 h平均SBP(mmHg)24 h平均DBP(mmHg)24 h平均脉压(mmHg)24 h平均心率(次/min)正常组 38 127.55±14.79 81.62±11.33 45.94±8.69 77.14±8.70高血压组 200 146.44±15.761)98.63±11.94 57.81±11.251)71.55±8.361)

2.3 昼夜血压 高血压患者白天及夜间平均SBP及DBP脉压明显高于正常人(P＜0.05)，见表2。

2.4 BPV与超声心动相关性 根据超声心动所得数据，采用Devereux公式进行计算，得到左室重量指数，左室肥厚患者的BPV较无左室肥厚的BPV明显增高(P＜0.05)，见表3。

2.5 BPV与颈动脉超声相关性 颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)增加的患者24-ABPVs、24-ABPVd经统计学分析较正常者有明显差异，见表4。

2.6 BPV与ST段改变相关性 200例高血压患者holter检查出现ST段改变者139例，无改变者61例，前者的BPV 24-ABPVd、n-ABPVd 值明显高于后者(P＜0.05)，见表5。

表2 高血压患者与正常人昼夜血压状况(s，mmHg)

表2 高血压患者与正常人昼夜血压状况(s，mmHg)

组别 n 白天平均SBP 夜间平均SBP 白天平均DBP 夜间平均DBP 白天平均脉压 夜间平均脉压正常组 38 129.64±15.13 123.37±16.39 83.55±11.33 77.74±12.55 46.09±9.06 45.63±9.14高血压组 200 147.18±16.341) 144.96±17.421) 89.61±11.841) 86.68±13.56 67.58±11.591) 68.28±12.801)

表3 左室肥厚与BPV相关性(s)

表3 左室肥厚与BPV相关性(s)

与无左室肥厚比较:1)P＜0.05

组别 n 24-ABPVs 24-ABPVd d-ABPVs d-ABPVd n-ABPVs n-ABPVd左室肥厚 126 10.27±4.891) 12.02±4.281) 8.29±4.24 9.02±6.29 8.36±3.72 11.06±6.321)无左室肥厚 74 8.17±5.27 9.75±3.37 8.01±4.49 8.92±2.68 8.52±2.63 8.92±3.93

表4 BPV与IMT的相关性(s)

表4 BPV与IMT的相关性(s)

与IMT正常组比较:1)P＜0.05

组别 n 24-ABPVs 24-ABPVd d-ABPVs d-ABPVd n-ABPVs n-ABPVd IMT 增厚 153 10.92±5.231) 11.24±4.721) 8.24±3.67 8.82±4.34 8.83±6.12 10.11±5.281)IMT 正常 47 8.33±4.21 9.57±4.16 8.63±5.81 8.67±3.84 8.31±4.26 8.35±4.67

表5 BPV与24 h动态血压监测的相关性(s)

表5 BPV与24 h动态血压监测的相关性(s)

与无ST段改变比较:1)P＜0.05

组别 n 24-ABPVs 24-ABPVd d-ABPVs d-ABPVd n-ABPVs n-ABPVd ST 段改变 139 9.12±4.93 10.18±5.011) 8.34±4.25 8.76±4.19 8.25±4.62 10.17±3.781)无 ST 段改变 61 8.92±4.29 9.16±5.18 7.98±5.11 8.59±5.29 8.41±4.36 8.35±5.16

3 讨论

长期高血压易导致心脑血管损伤、心肌负荷加重、左室肥厚、动脉粥样硬化等，进而引起心脏、肾脏、神经系统等一系列靶器官损伤。临床研究表明高血压患者血压变异较血压升高本身对靶器官的损害更为严重〔4，5〕。因此，目前高血压治疗的目的已经不再是仅仅控制血压水平，更要求将BPV程度控制至正常水平，尽量减轻对于靶器官的损害。

BPV是指在一定时间内血压波动的程度，正常人血压表现为一种生理性波动，夜间会因迷走神经活动增加、交感神经活动下降，血压下降，形成杓型血压;相反，若血压调节机制出现紊乱，杓型血压消失，表现为非杓型血压。非杓型血压夜间血压仍处于较高水平，体内血管长期处于高负荷状态，更易造成靶器官损伤。本次研究中，高血压患者不但24 h内平均SBP、DBP及脉压均明显高于正常人，夜间血压水平也较正常人水平明显增高，杓型曲线消失，提示高血压患者夜间负荷较重，血管调节机制异常。

心脑血管病变是高血压造成靶器官损伤的重要方面，血压变异程度与靶器官损伤程度密切相关。血压变异的大小，显著而独立地与高血压靶器官有关，血压变异越大，靶器官损伤越重〔6，7〕。高血压使心脏长期处于高负荷状态，造成心肌细胞肥大、左室肥厚，而左室肥厚患者心血管病死率明显增高，BPV增高与LVMI密切相关，说明心脏损害与SBPV明显相关。本文研究中，经超声检查左室肥厚患者的BPV值明显高于无左室肥厚患者，提示BPV与左室肥厚密切相关，与相关报道一致〔8〕。血管壁增厚及管腔狭窄是造成心脑血管疾病的重要因素，也是动脉粥样硬化的早期征象，高血压可促进其形成和发展〔9〕。经多普勒超声是观察和评价血管硬化程度的重要方法，本组病例研究中超声检查存在颈动脉血管壁增厚的患者其BPV明显增大，表明BPV可能对血管粥样硬化存在一定的意义。同时，本组病例经24 h动态心电检查，139例存在明显的ST段改变，其血压变异也明显增大，进一步说明了BPV在心血管疾病发病过程中具有重要的作用。

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3 上官新红，张维忠.血压变异参数的正常参照值〔J〕.国外医学·心血管疾病分册，1997;24(5):36.

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5 Szeknes B，Vajoz A，Axs N.Hormone replacement therapy reduces mean 24-hour blood pressure and its variability in postmenopausal women with treated hypertension〔J〕.Memopause，2000;7(1):31-5.

6 邹 操，刘志华，宋建平，等.24 h平稳降压对高血压靶器官保护的临床意义〔J〕.临床心血管病杂志，2005;21(3):155-7.

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8 李桂芹，那开宪，丁袅伟.如何正确应用动态血压监测〔J〕.中国临床医生，2004;32(9):15-7.

9 Boutouyrie P，Bussy C，Hayoz D，et al.Local pulse pressure and regression of arterial wall hypertrophy during long-term antihypertensive treatment〔J〕.Circulation，2000;101:2601-6.