70岁以上肺癌患者胸腔镜与传统开胸术后心律失常发生的比较

吕广超 王凯忠 阿旺丹增 赵连喜 张 宏 (吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

近年来医疗技术的提高和认识观念的改变，尤其是胸腔镜手术技术的发展，更多的高龄肺癌患者以手术治疗作为肺癌治疗的首选。心律失常是肺癌术后常见并发症〔1，2〕。电视胸腔镜手术(VATS)因其可靠的安全性及可行性，越来越多的应用于对肺恶性肿瘤的治疗。与传统开胸手术相比，其有创伤小，在术后疼痛减轻、并发症少、住院时间短方面等优势〔3～5〕。本文通过分析比较肺癌患者通过胸腔镜手术和传统开胸，不同手术方式治疗，术后引发心律失常等并发症的情况，以期能为预防和治疗肺癌患者术后心律失常提供重要依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料 我科2006年1月至2012年12月行手术治疗的128例70岁以上高龄非小细胞肺癌患者的临床资料。其中男98例，女30例，年龄 70 ～82 岁，平均(73.7±3.0)岁。纳入标准:①经影像学和病理学检查确诊的原发非小细胞肺癌患者;②有肺癌手术治疗适应证;③未进行过放、化疗治疗。排除标准:①不适合肺癌手术治疗的禁忌证患者。②术后发生心律失常与术前为同种类型者。既往病史见表1。

1.2 术前处置 术前存在心肺系统疾病等并存疾病的患者均给予相应治疗与控制。按国际肺癌2012版非小细胞肺癌NCCN指南，对符合手术适应证进行手术治疗，对患者进行TNM分期。术中注意操作轻柔避免暴力牵拉，减少对心脏大血管的刺激，控制手术时间。

1.3 结果判定 患者术后在监护病房用多功能生命监护仪连续监护至少72 h，详细记录心律失常发生的时间、类型及治疗效果，心律失常包括室上性和室性心动过速、早搏〔2〕(房性、室性、交界性)。

表1 胸腔镜手术组与传统开胸手术组术前危险因素比较(n)

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析，组内计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确法检验，均数间的比较选取t检验或非参数检验。

2 结果

2.1 两组患者术后资料对比 胸腔镜手术组与传统开胸手术组术后心律失常的发生率有统计学意义(P=0.046)，两组手术时间和术中失血量差异著显(均P＜0.05)，其余项目未发现具有相关性。见表2。

表2 两组术后资料对比(s)

表2 两组术后资料对比(s)

项目 胸腔镜手术组(n=56)传统开胸手术组(n=72)P值手术时间(n)≥3 h 8 48 0.000＜3 h 48 24术后血氧浓度(n)≥93% 44 56 0.914＜93% 12 16肺癌类型(n)鳞癌 20 34 0.558腺癌 32 27其他 4 11肺癌分期(n)Ⅰ 24 33 0.124Ⅱ4 14Ⅲ24 23Ⅳ4 2术后心律失常(n)有 8 21 0.046无48 51术后严重其他并发症(n)有 4 10 0.225无52 62术后死亡(n)有 4 5 0.965无52 67术中失血量(ml)152±82 230±158 0.004术后3 d 平均引流量(ml)191±75.3 230±82.1 0.451总住院时间(d)11.5±1.75 14.2±1.71 0.445

2.2 患者术后情况分析 128例患者中有29例(22.7%)术后并发心律失常，心房颤动17例，房性期前收缩8例，室性早搏6例，室内传导阻滞9例，合并两种以上者15例。经及时积极正规的内科治疗后，心律失常好转，期间无死亡病例。术中手术方法:胸腔镜手术56例，传统开胸手术72例。手术方式:肺叶切除59例，楔形切除63例，全肺切除2例，袖状切除2例。术后手术时间大于3 h 56例，血样浓度低于93%28例，术后严重并发症14例，死亡9例。

3 讨论

我国人口正在老龄化，高龄的肺癌患者愈加常见。近年来医疗技术的提高和认识观念的改变，尤其是胸腔镜手术技术的发展，使更多的老年肺癌患者选择了手术治疗。肺癌术后并发症以房颤最多见，发生率超过20%〔6〕。随着心律失常的发生率在胸外科术后并发症中的比重逐渐增加，预防和治疗术后心律失常的重要性日渐突出。因此比较研究肺癌患者通过胸腔镜手术和传统开胸不同手术方式的治疗，术后引发心律失常等并发症的情况具有重要意义。

肺癌术后发生心律失常的原因目前尚无统一意见，且国内外文献报道的发生率也较大〔7，8〕，原因包括:①老年人血管老化，心肌细胞减少并增大，心脏排出量、对氧的利用率和心肌收缩能力下降〔9〕，加上在手术、麻醉等诱导下，术后疼痛、缺氧等刺激下，使发生心律失常概率明显升高;②多数老年患者有吸烟史，肺部慢性疾病史，术前肺功能较差，FEV1≤60%者比例大，术后疼痛、排痰不畅，痰液黏稠阻塞小气道，使肺通气功能不足造成缺氧，通气/血流比值下降，导致肺水肿，加重右心负荷。由于缺氧，患者呼吸加深加快，使胸腔内压力增高，增加心脏负荷，使心肌自律性、应激性和传导性增加，引起心律失常〔10〕。高龄非小细胞肺癌患者手术治疗易出现心律失常，可通过积极治疗心血管疾病、肺部慢性疾病，严格术前评估，正确选择手术方法，控制手术时间，以预防心律失常的发生。

胸腔镜手术与传统开胸手术相比，不需切断胸部肌肉，不切断或切除肋骨，不撑开肋骨，不牵拉肩胛骨，胸壁肌肉和骨骼创伤微小，肩关节活动受影响较小，术后呼吸功能及咳嗽、排痰力量恢复快，并发症发生率明显降低〔11〕。Scott等〔10〕认为胸腔镜手术的肺部并发症及住院时间明显低于传统开胸手术组。Jaklitsch等〔11〕报道了307例老年胸腔镜手术术后并发症发生率为16%。本组胸腔镜手术在熟练的外科医师操作下，能明显减少了开、关胸时间，和因开、关胸引起的出血，Licker等〔12〕报道，手术时间≥2 h则显著增加肺癌患者手术后死亡。尽可能减少麻醉和手术时间，可能会降低围术期死亡。本组病例显示胸腔镜手术治疗可以减少手术时间，从而降低术后并发症。胸腔镜对于高龄患者因为心肺功能差，不能耐受传统开胸手术患者的优势在于术中损伤小，手术时间短，术后疼痛轻，患者咳痰好，缺氧情况减轻，对心脏负刺激小，减少心脏负荷，从而减少了并发症的发生。总之，与传统开胸手术相比较，胸腔镜手术对于高龄患者术后心律失常等并发症的减低确实存在影响。因此在严格把握适应证，积极处理术前心肺疾病和围术期处理的前提下，胸腔镜手术是减低心律失常等术后并发症的可行方案。

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12 Licker M，Spiliopoulos A，Frey JG，et al.Management and outcome of patients undergoing thoracic surgery in a regional chest medical centre〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2001;18:540-7.