地佐辛与氟比洛芬酯或曲马多联合用于肺癌胸腔镜手术术后镇痛的临床观察

蒋大明，鲁 振，王丽君

(江苏省肿瘤医院麻醉科，江苏 南京210009)

胸腔镜手术中因为长时间单肺通气致术后肺不张 的可能，因此多在良好的镇痛基础上尽早鼓励患者咳嗽排痰及深呼吸，早期进行呼吸功能锻炼。阿片类镇痛药物存在恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡等毒副反应，因而目前临床主张联合使用2 种以上不同机制的药物，采取多模式均衡镇痛［1］以减少镇痛药物的毒副反应。作者旨在观察胸腔镜术后以地佐辛联合氟比洛芬酯或曲马多用于静脉镇痛的效果和毒副反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月至12月ASA 分级I～Ⅱ级拟行胸腔镜下肺癌根治术患者60 例，年龄35 ～65 岁，体质量50 ～90 kg，排除有严重高血压和心衰病史、凝血功能障碍、消化道出血史、哮喘病史、正使用喹诺酮类抗生素者。术前向患者讲解术后镇痛的作用和目的，让患者了解VAS 评分标准。所有患者随机分为2 组，每组30 例，2 组患者年龄、身高、体质量比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入手术室后常规监测心电图、脉氧，桡动脉穿刺测有创血压，麻醉诱导依次为咪唑安定0.05 mg·kg－1、丙泊酚1 mg·kg－1、顺式阿曲库铵0.15 ～0.2 mg·kg－1、芬太尼3 mg·kg－1，术中维持以丙泊酚、雷米芬太尼、顺式阿曲库铵持续微量泵静注维持麻醉深度。所有患者于关胸前静脉给予地佐辛0.1～0.15 mg·kg－1、托烷司琼6 mg。术后行患者静脉自控镇痛。A 组药物配方以地佐辛0.5 mg·kg－1加氟比洛芬酯3 mg·kg－1，B 组为地佐辛0.5 mg·kg－1加曲马多10 mg·kg－1，2 组均加入托烷司琼6 mg，患者静脉自控镇痛药物以生理盐水稀释至100 mL，以2 mL·h－1持续剂量镇痛，单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 观察点为手术后2、4、12、24、48 h，观察指标:1)VAS 评分，患者依据疼痛程度在0 ～10 之间选择分值(0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛);2)记录术后镇痛48 h 期间患者静脉自控镇痛的按压次数;3)记录患者静脉自控镇痛期间出现的毒副反应，包括恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 进行统计分析，计量资料以±s 表示，经秩变换后采用成组t 检验;计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2 组患者均获得良好的镇痛效果，术后各时间点的VAS 评分比较差异均无统计学意义(P 均＞0.05)。A 组与B 组患者术后48 h 静脉自控镇痛泵按压次数分别为(4.1 ±2.3)、(3.7 ±1.9)次，比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。B 组恶心呕吐发生率显著高于A 组(P ＜0.05)。见表1、2。

表1 2 组患者各观察点VAS 评分的比较 分

表2 2 组患者静脉自控镇痛期间毒副反应的比较n(%)

3 讨论

与开胸手术相比，胸腔镜手术后疼痛明显减轻，但创口及胸腔内放置的胸腔引流管、咳嗽刺激仍会导致术后疼痛，主要以胸壁疼痛为主，术后疼痛VAS 评分仍可达到5 ～7 分，属于中重度疼痛［2］，导致患者在术后不能进行主动或被动的咳嗽排痰，可致患者出现肺不张甚至引起肺部感染，延长患者的住院时间。术后镇痛能改善患者的肺功能，促进尽早深呼吸和咳嗽排痰，防止肺不张并减少肺部并发症［3］。

术后患者静脉自控镇痛技术已广泛用于临床，在镇痛药物使用芬太尼等阿片类药物时，虽然镇痛完善，但在镇痛的过程中常出现一些毒副反应，如恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、尿潴留等，而且不同程度影响呼吸中枢，大剂量的阿片类药物可引起患者呼吸抑制或过度镇静均不利于患者呼吸功能的恢复［4］。地佐辛为人工合成的混合型的阿片受体激动－拮抗药，是苯吗啡烷类的衍生物，恶心呕吐反应少，呼吸抑制轻，安全性高［5］。但是地佐辛的镇痛作用具有“封顶效应”［6］，单独使用通常不能充分缓解疼痛，因此我们选择和其他药物联合使用以增强镇痛效果。氟比洛芬酯是一种非甾体镇痛消炎药，酯化后的氟比洛芬以脂微球为药物载体。药物进入体内后在创伤部位靶向聚集，通过氟比洛芬抑制前列腺素合成而发挥镇痛作用，并无呼吸抑制的作用，不影响麻醉苏醒［7］。地佐辛和氟比洛芬酯分别作用于疼痛反射弧的不同位点，前者作用于阿片受体，后者减少疼痛刺激的传入，所以氟比洛芬酯复合地佐辛进行术后镇痛效果会更好，因为镇痛效能上有可能起到相加或协同的作用，也减少了各自的用量和毒副反应［8］。曲马多具有双重作用机制，除作用于中枢μ 受体外，还抑制中枢5－羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取而发挥镇痛效应［9］。本研究比较2 种配方药物用于术后镇痛的观察结果显示，2 组患者在各个观察时点的VAS 评分均低于4 分，且组间比较差异无统计学意义，表明这2 种方案均镇痛良好。在毒副反应的观察中，B 组恶心呕吐显著高于A 组，与曲马多的作用机制有关，曲马多一方面激动阿片μ 受体和抑制5－羟色胺的再摄取，另外还降低血清胃动素引起恶心呕吐［10］。

综上所述，在胸腔镜肺癌手术后患者静脉自控镇痛时，地佐辛分别复合氟比洛芬酯和曲马多都有良好的镇痛效果，但前者毒副反应更少，更适合在临床推广使用。

［1］Ett rich U，Seifert J，Scharnagel R，et al. A multimodal and multidisciplinary postoperative pain management concept［J］. Orthopade，2007，36(544):546－551.

［2］李涵葳，袁静，孙静雪，等. 非甾体类抗炎药在胸腔镜辅助肺叶切除术后多模式镇痛中的应用［J］.山东医药，2013，53(32):12－15.

［3］辜晓岚，顾连兵.舒芬太尼复合氟比洛芬酯用于开胸手术后镇痛的效果［J］.肿瘤基础与临床，2011，24(4):322－324.

［4］Hawthorne J，Stein P，Aulisio M，et al. Opiate overdose in an adolescent after a dental procedure:a case report［J］.Gen Dent，2011，59(2):46－49.

［5］辜晓岚，高蓉，王丽君，等. 地佐辛复合舒芬太尼用于腹部肿瘤手术后镇痛的效果［J］. 肿瘤基础与临床，2012，25(4):328－330.

［6］徐建国.成人术后疼痛治疗进展［J］.临床麻醉学杂志，2011，27(3):299－301.

［7］朱亚楼，彭晓红，余海，等. 地佐辛复合氟比洛芬酯用于骨科手术后静脉镇痛的效果观察吐［J］. 临床麻醉学杂志，2012，28(6):583－584.

［8］贺克强，柴小青，陈昆洲，等. 地佐辛复合氟比洛芬酯或芬太尼用于开胸手术术后镇痛的比较［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(8):749－751.

［9］Akinci S，Ayhan B，Aycan I，et al.The postoperative analgesic efficacy of intraperitoneal tramadol compared to normal saline or intravenous tramadol in laparoscopic cholecystectomy［J］.Eur J Anaesthesiol.2008;25(5):375－381.

［10］万梅方，高蓉，顾连兵.氟比洛芬酯及曲马多分别联合芬太尼用于术后静脉镇痛的比较［J］.临床医学，2012，32(10):6－7.