多排螺旋CT在食管胃结合部腺癌手术方式选择中的应用价值

许兴和，刘新忠

(泰安市肿瘤防治院，山东 泰安271000)

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)发生于食管和胃交界区域。外科手术是治疗AEG 的最主要手段，但是外科医生在手术路径、切除范围、消化道重建等方面未达成共识。本研究回顾性分析2009年1月至2013年12月我院消化外科与放射科联合分型评定收治的62 例AEG 患者的临床资料，根据以多层螺旋CT(MDCT)图像观察TN 分期、解剖学为基础的Siewert 分类方法对AEG 3种类型详细分类，分析手术方式的变迁趋势，探究MDCT 图像观察在该病术式选择中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月至2013年12月来我院诊断并手术治疗的AEG 患者62 例，其中男46例，女16 例，年龄38 ～71 岁，中位年龄56 岁。所有患者在术前1 周内行低张气钡造影和MDCT 动态三期增强扫描，术前均未行放化疗。

1.2 分组方法 术前与放射科联合将所有患者均采用飞利浦Brilljance 16 层MDCT 扫描，患者禁食6 ～8 h，检查前10 min 肌注20 mg 盐酸654-2(排除青光眼、前列腺肥大、冠心病等禁忌证)，立即口服温开水800～1 000 mL，扫描范围自隆突角至大血管分叉。扫描参数:120 kV，275 mAs，层厚5 mm，螺距1∶1，所有图像行1 mm 重建。增强扫描:注射碘海醇对比剂(350 mg I/mL)，流速3 mL·s－1，依据患者体质量用量为1.5 mL·kg－1。动脉期开始于注射对比剂后30 s，门脉期60 s，平衡期为150 s 进行扫描，然后将扫描资料进行分析，联合横断面和MPR 图像对肿瘤进行Borrmann 分型和Siewert 分型，在与食管下段走形平行的斜面MPR 图像上测量食管浸润长度，局部食管厚度超过3 mm 和(或)伴有异常强化可诊断为食管受侵。观察并记数胃壁呈单层、二层、三层结构的病例数。T 分期指标定义如下，CT 显示三层结构中，T1期:肿瘤累及贲门周围胃壁的内层、中层，T2期:肿瘤累及胃壁的全层，但胃壁外缘光整，T3期:肿瘤累及胃壁全层，但胃壁外缘模糊或波浪状、结节状突起，T4期:肿瘤与周围相邻脏器或膈肌分界不清或脂肪间隙消失;CT 显示二层结构中，T1期:肿瘤累及贲门周围胃壁的内层，T2、T3、T4分期与显示三层结构时相同;CT 显示单层结构中，T1、T2期:肿瘤累及胃壁全层，但胃壁外缘光整，T3、T4分期与显示三层结构时相同。

1.3 分型分析方法 分析AEG 的发病趋势以及AEG Siewert 分型3 种亚型的构成比。以MDCT 图像观察，Siewert 分型与手术路径、切除范围的关系，以及机械吻合后AEG 手术方式的变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 进行处理，采用一致性检验和配对t 检验进行数据分析，检验水准α =0.05。

2 结果

全组62 例AEG 患者中，Siewerc I型1 例(1.6%)、Ⅱ型49 例(79.0%)、Ⅲ型12 例(19.4%)。手术路径:1 例Siewert I型AEG 患者采用经胸路径;49 例Siewert Ⅱ型AEG 患者中，采用经左胸切口入路16 例(32.6%)、经上腹正中切口入30 例(61.2%)，经胸腹联合切口入路3 例(6.1%);12 例Siewert Ⅲ型AEG 患者均采用经腹路径。切除范围:1 例Siewert I型AEG 患者行食管下段及近端胃切除;49 例SiewertⅡ型AEG 患者中，行近端胃切除41 例(83.7%)、全胃切除8 例(16.3%);12 例SiewertⅢ型AEG 患者均行全胃切除。全组的MDCT 检出率为96.8%(60/62)。AEG 的Siewert 分型情况、食管受侵情况、病变长度、MDCT 分期与病理分期一致性等见表1 ～4。

表1 62 例AEG 患者Siewert 分型与Borrmann 分型的关系n(%)

表2 60 例MDCT 检出AEG 患者食管受侵情况

表3 46 例AEG 病理、CT 测量食管浸润解剖长度比较

表4 60 例MDCT 检出AEG 患者术前MDCT 三期强化T 分期结果

3 讨论

3.1 AEG 的分型 胃癌按发生部位可划分为贲门癌、胃底癌、胃体癌和胃窦癌。日本第14 版胃癌规约将胃癌分为胃上部癌、胃中部癌、胃下部癌。2010年国际抗癌联盟单独将AEG 列为一种肿瘤，并以解剖学为基础将其细分为Siewert I、Ⅱ、Ⅲ型［1］。Siewert I型，肿瘤中心位于食管胃交界线以上1 ～5 cm;SiewertⅡ型，肿瘤中心位于食管胃交界线以上1 cm 至以下2cm;Siewert Ⅲ型，肿瘤中心位于食管胃交界线以下2 ～5 cm［2］。临床工作中以上3 种胃癌划分方法并存，回顾性研究时常需要查阅手术记录和胃镜检查报告、病理大体标本描述才能准确界定Siewert I、Ⅱ、Ⅲ型AEG。Siewert Ⅲ型AEG 若位于胃小弯侧，常已超过胃小弯中点，不少以往归为胃体癌的患者实际应属于Siewert Ⅲ型AEG。Bai 等［3］总结我国203 例AEG 患者的临床资料显示:Siewert I、Ⅱ、Ⅲ型AEG 分别占14.3%、39.4%和46.3%。我们入组62 例AEG 患者中，Siewert I型1 例(1.6%)，Ⅱ型49 例(79.0%)，Ⅲ型12 例(19.4%)，以Siewert Ⅱ型多见，全组CT 检出率96.8%。

3.2 AEG 手术方式的选择 有研究［4］认为贲门左、贲门右、后纵隔是Siewert I型AEG 淋巴结转移主要的区域，另有15%的患者可有上纵隔淋巴结转移。因此，Siewert I型AEG 宜采用经胸路径或经右胸腹联合路径，可以更彻底地清扫淋巴结，行近端胃切除、食管胃吻合也方便、安全。Siewert Ⅲ型AEG 的淋巴结转移区域主要是贲门左、贲门右、胃小弯、腹腔干和胃大弯，纵隔淋巴结转移相对较少［5］。因此，Siewert Ⅲ型AEG以经腹路径行近段胃切除+食管胃吻合或全胃切除+食管空肠吻合术为主。Siewert Ⅱ型AEG 又称为真性贲门癌，由于肿瘤位于胸腹腔交界处，术式选择分歧较大。在我国多数医院因分科原因，Siewert Ⅱ型AEG 患者多根据就诊科室不同而路径不同:以胸外科收治为主，采用经胸路径(小部分经胸腹腔联合路径)，行近端胃切除、食管胃吻合;普外科经腹路径行行近端胃切除或全胃切除，消化道重建。

AEG 侵犯食管的长度以及淋巴结转移的范围是影响到是否需要开胸的重要指标。张晓鹏等［6］研究数据显示，食管受侵长度＞3.7 cm，判定开胸的ROC曲线下面积为0.073 7，敏感性87%，特异性70%，进一步结合CT 显示的膈上淋巴结转移情况，ROC 进一步提高至0.847，判定敏感性提高至93%。我们根据MDCT 评定食管受侵长度结果，选择经胸或经腹路径行近端胃切除或全胃切除，消化道重建，其中2 例经胸腹联合切口手术为Siewert Ⅱ患者，经我们术前判定采用经腹切口手术，结果术中因食管受侵大于3 cm 而改为胸腹联合切口进行手术。早期关于AEG 的专门研究报道T 分期准确率仅为40%［7］。目前关于MDCT对胃癌T 分期的准确率已达到80%左右［8］。本研究T 分期准确率83.3%，与手术病理一致性较好(Kappa值=0.70);可能与T3、T4期病例多，胃壁多层强化率(77.4%)高有关。本组62 例AEG 中46 例食管下段受侵，CT 检出率为93.5%;对于Siewert I、Ⅱ术前根据放射科MDCT 动态三期增强扫描结果，分析食管侵润及淋巴结肿大情况，决定手术入路，达到良好效果。

［1］Rice TW，Rusch VW，Ishwaran H，et al. Cancer of the esophagus and esophagogastric junction:data-driven staging for the seventh edition of theAmerican Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Cancer Staging Manuals［J］. Cancer，2010，116(16):3763－3773.

［2］季加孚，季鑫.重视食管胃结合部腺癌的规范综合治疗［J］.中国实用外科杂志，2012，32(4):264－266.

［3］Bai JG，Lv Y，Dang CX. Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction in China according to Siewert＇s classification［J］. Jpn J Clin Oncol，2006，36(6):364－347.

［4］陈凛，张士武.食管胃结合部腺癌淋巴结转移规律及其对临床指导意义［J］.中国实用外科杂志，2012，32(4):277－280.

［5］张成海，武爱文，李子禹，等. 进展期胃癌脾门区淋巴结转移及其清扫方式［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(8):589－592.

［6］张晓鹏，唐磊.食管胃结合部腺癌的影像学评价［J］.中国实用外科杂志，2012，32(4):273－277.

［7］Blackshaw G，Lewis WG，Hopper AN，et al.Prospective comparison of endosonography，computed tomography and histopathological stage of junctionaloesophagogastric cancer［J］. Clin Radiol，2008，63(10):1092－1098.

［8］Kim AY，Kim HJ，Ha HK.et al.Gastric cancer by multidetector row CT:preoperative staging［J］. Abdom Imaging，2005，30(4):465－472.