应用根本原因分析法提高手术病人复苏室交接班质量的研究

喻晓芬，胡弦琴，张琴芳，赖冉冉，王梦甜

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施［1－4］。护士交接班作为临床护理工作中的一个重要环节，对保证临床护理工作质量起着举足轻重的作用［5］，严格的护理交接班是保证护理工作连续性、整体性、安全性的重要环节，对提高护理质量、减少护理缺陷、确保护理安全有重要意义［6］。为了持续改进和提升护理质量，我院手术室普外专科组应用RCA法对2012年5月62例手术病人复苏室交接缺陷进行回溯性分析，研究其发生的最根本原因，针对原因制定并实施护理措施，有效地降低了手术病人复苏室交接缺陷的发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2011年5月—2012年4月我院手术室普外专科组手术结束病人送入复苏室发生交接班缺陷62例，采用RCA方法对62例交接班缺陷进行回顾性系统分析，查找原因，制定和执行改进护理措施。

1.2 RCA的应用

1.2.1 RCA前准备 普外专科组成立RCA小组，小组成员由1名手术室普外科组长、2名普外科组主管护师、2名护师和1名复苏室主管护师组成，6名成员均符合RCA要求，具备独立调查能力、优秀分析技巧、态度客观且受过RCA培训［7］。资料收集包括与交接班缺陷相关的重要信息，尽量还原每次交接班缺陷的起始经过及具体细节。每例交接班缺陷发生后，均由普外组专科组长及相关人员24h内填写交接班缺陷内容和经过，通过查阅资料并与相关人员进行沟通，了解手术病人的信息、术中情况、交接班内容、交接班程序、交接班制度遵循情况等。

1.2.2 归纳近端原因 根据填写的交接班缺陷内容、与相关人员沟通及查阅资料信息，通过书面脑力激荡法（brain writing）分析手术病人复苏室交接班缺陷最直接相关的原因（人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子），交接班缺陷的发生呈多成面问题，绘制“因果分析图”，见图1。

图1 手术病人复苏室交接班缺陷因果分析图

1.2.3 确认根本原因 手术病人交接班管理小组成员对62例交接班缺陷事件进行原因分析，并统计归类。①皮肤完整性交接缺陷26例，主要原因有：巡回护士和复苏室护士配合不默契，护士编制不足，工作量大，没有足够时间查看受压部位皮肤，交接班护士过于信任而疏于查看；低年资护士缺乏自我保护意识，没有意识到皮肤完整性受到破坏引起的后果及早期对受损皮肤采取积极治疗措施的意义。②手术方式、麻醉方式及术中病情变化未交接或未交接清楚18例，包括手术名称及术中生命体征、术中输血、输液量、出血量、尿量等。主要原因有：巡回护士、复苏室护士定势思维，巡回护士医学护理知识掌握不全面，观察、了解病情不充分，交代病情变化和护理事项重点不突出；部分护士对交接班制度理解有偏差，认为只需被动、单纯执行医嘱；手术室护士年轻化、阅历少、经验不足，缺乏定期专科培训与疾病分科精细化的矛盾日益突出，导致病情观察缺乏动态变化，不能发现潜在问题；手术室排班护士不按照手术具体进程安排交接班，手术即将结束时安排接班，接班护士不能全面掌握术中病情变化导致与复苏室护士交接不全面。③引流管、导尿管、胃管及所带物品未交接12例，主要原因有：护理指引、交接班流程不完善，岗前缺乏规范交接班流程培训。④静脉和动脉通路未交接、正在输注的液体和药物交接不清以及病人还有多少血液留在血库未输注的6例，主要原因有：巡回护士不认真仔细，责任心不强，法律意识淡薄，复苏室环境嘈杂，干扰大，并且没有良好的交接班习惯，每次交接班的内容、时间没有文字记录，存在遗漏。⑤交接单没有双方护士签名。主要原因有：交接班护士交接班意识淡薄。

参照上述已甄选的近端原因，小组成员依照确认根本原因的方法，以更细节、具体的方式，用时间线和流程图描述，更深层次地探索和挖掘手术病人复苏室交接班缺陷的4个根本原因是：①护理人员编制不足是根本原因之一，本组中3月～5月及10月～12月手术量较多时，交接班缺陷发生率也较高。护理人力的配置与护理质量有直接的相关性［8］。随着手术量的增多，护士工作强度也随之加大，护理人力资源配置过低的矛盾日益明显。②交接班模式不完善是根本原因之一，交接班过程中如出现缺陷，缺乏完整、健全的登记资料，缺乏追溯依据，缺乏缺陷信息共享，没有达到警示借鉴作用；交接班时，缺乏上级护士的督导和与医生间的联系，突显出模式的简单化和单调性，缺乏不同麻醉方式、不同手术方式个性化交接内容指引，造成交接内容随意性。③不可更改的环境因素是根本原因之一，整洁、安静的环境是确保交接班质量的重要保障，复苏病人量的飞速上升与复苏室床位相对不足的矛盾时有发生，本组中11：00～15：00送入复苏室病人较多，造成复苏室拥挤、嘈杂，仪器监测声音干扰大，交接班缺陷的发生率也较高。④培训不足、知识面局限也是根本原因之一，教育培训可以改善护理人员的认知水平，随着医疗水平的日益提高，多系统联合手术日益增加，要求护士掌握各专科知识。吴欣娟等［9］报道，目前护理教育中，单纯以讲疾病为主，缺乏护生观察力及分析力的训练课程。本组中7月、8月交接班缺陷发生率较高，除与增加手术量和工作强度加大有关外，还可能与新进护士集中入科有关，新进护士对相关疾病知识的掌握、预感性和洞察力相对薄弱，因此是发生交接班缺陷的高危人群。

1.2.4 制定改进计划并实施 根据确认的根本原因，按PDSA管理循环（P：plan，制订计划；D：do，执行前述计划；S：study，收集资料并分析结果；A：action，采取行动），设计可行性的改进计划和行动规划，并贯彻执行改进措施，以防止同样缺陷的再次发生。①加强人力资源管理。由于护理人员编制不足，超负荷的工作导致护理人员心理上始终处于高度紧张状态，从而导致交接班过程简化，甚至违反核心制度和交接班原则。从根本原因着手设计防御错误的机制，减少护士犯错误的机会和环境是最根本的方法。笔者认为根据手术时段及手术量弹性排班，根据手术类别匹配相应级别护士进行手术配合，形成传帮带。同时改变传统质控模式，强调质量是靠做出来的、人人为自己的行为负责、为病人负责的质量管理模式，以保证手术病人复苏室交接班质量。实践证明，手术室采用弹性排班、匹配排班模式在很大程度上减少了人力资源问题导致的复苏病人交接班缺陷，提高了护理质量。②转变中层领导管理模式，建立工作指引，持续改进工作流程，完善工作模式。科室护士长不仅要重视具体手术配合质控，也要重视交接班等核心制度的定期学习、考核，定期参加现场交接班，对护士进行相关专科知识提问，抽查实际落实情况，并持续改进；科室护士长不仅要重视手术病人复苏室交接班的终末质控，也不能忽视无缺陷交接班内容形成过程的环节，指导排班护士按照具体手术进程进行排班，不能为了方便排班而不按照具体手术进程、手术大小安排交接班；RCA成员对手术病人复苏室交接班缺陷进行排查，每周对查出的缺陷进行讨论分析，制定整改措施，追踪整改效果，总结经验教训，并在循证研究的基础上建立专项质量改进，根据不同麻醉与手术方式，将交接班内容制定成表格作为交接班时的指引，交班护士对每项具体内容的交接均有规定，如先交接常规内容，再交接专科内容；复苏室护士一边听取巡回护士汇报、一边及时连接监测，然后边按顺序（观察监视屏幕上数据→查看病人意识、瞳孔→检查动、静脉通路及目前所用药物→检查胃管、导尿管、引流管→查看前额、胸腹部、髂前上棘及上、下肢皮肤完整性→两科护士及护工协助翻身→查看枕部、背部、尾骶部、脚后跟皮肤完整性→清点所携带的物品）交接，查看时从上到下、从人到仪器等，交完一项并得到接班护士的确认后在相应栏内打钩，当然，流程执行时，可根据病人具体情况及病情轻重缓急适当调整，使交接过程既有规范性又有灵活些，既有完整性又具个性化。这种具体的交接指引可以帮助护士掌握专科交接的要点，做到有章可循并避免遗漏，有利于护士交接水平的提高，减少护士专业水平的差异［10］，同时为各级护理人员的培训与考核提供清晰指引，使手术病人到达复苏室的交接班更有保障。③根据优质护理服务要求，营造安静、整洁、有序的复苏室环境。巡回护士在手术病人出室前5min电话通知复苏室护士，告知手术名称及需准备的特殊物品，并征询该时间能否送入病人，避免同一时间多名复苏病人送入，造成复苏室嘈杂、拥挤、忙乱；在复苏室墙上张贴图文并茂的交接班流程，并温馨提醒重要的交接内容。④实施教育培训，健全带教机制，加强安全教育。护士参加工作后，由于医疗环境恶劣，工作压力大，工作琐碎，社会待遇低，导致主动学习的进取心不够，更新知识动力不足，对开展的新手术、引进的新设备、新仪器了解不够，安于现状。针对上述状况，必须建立针对性、实效性、持续性的临床护士教育培训系统，规范护理人员职业行为，提升执业能力和水平。为此，我院手术室普外专科组长定期与各医疗组长沟通，查阅资料，学习本组医生撰写的论文并关注上报医院的新手术、新项目，总结和归纳本组常施行的手术名称、医生习惯、手术步骤、手术卧位、并发症及常见交接班缺陷，以及常用医学术语等有价值的医疗和护理信息，定期以幻灯片或者术前1d以一对一形式对新轮入普外组护士进行培训，指导护士提高业务知识水平，较好地应用所学的医学基础知识和专科知识有效地观察病情，及时发现潜在问题并采取预见性护理措施；提升应急处理能力，强调病情变化、特殊用药及护理，随时规范记录的习惯，从以往的交接班缺陷中获得经验，在交接班时正确运用医学术语，要求交接班内容真实、可靠、全面、重点突出、简明扼要，特别强调须交接给复苏室护士的连续性工作，使病人治疗、护理得到连续性保证。针对引进的新设备、新仪器，邀请厂家工程人员讲解仪器及配套器械操作、功能、结构，以及如何拆卸、清洗、组装、灭菌、保养、常见故障排除等方面内容，并现场演示，为保证培训效果，及时组织考核。针对低年资新入组护士首次进行手术病人复苏室交接班时，由专科组长按照标准内容、规范流程进行示教，并适时融入医疗护理法律法规、安全教育、相关制度及职责内容，严格谁执行、谁签字、谁负责的原则，使护士树立安全及风险防范意识。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件包进行处理。两组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施RCA前（2011年5月—2012年4月）普外专科组行手术病人复苏室交接病人3 859例，其中男2 130例，女1 729例，年龄16岁～82岁（46.2岁±4.4岁）。实施RCA后（2012年5月—2013年4月）普外专科组行手术病人复苏室交接班4 528例，其中男2 936例，女1 592例，年龄14岁～84岁（47.6岁±5.4岁）。实施RCA前、后普外组行交接班护士的学历、年资、职称及交接班病人的年龄、性别、疾病诊断、麻醉方式、手术方式、手术体位、手术时间差异均无统计学意义（P均＞0.05），两组具有可比性。实施前后复苏室手术病人交接班缺陷发生率比较见表1。

表1 实施RCA前、后复苏室交接班缺陷发生率比较

3 讨论

3.1 RCA应用于手术病人的复苏室交接班护理缺陷原因分析中，有效地降低了交接班缺陷发生率 对手术病人复苏室交接班缺陷因果进行分析讨论，通过实施RCA，找出根本原因，并针对原因制定防范和改进计划，落实整改措施，定期进行总结、反馈，有效地降低了手术病人复苏室缺陷发生率。实施RCA后，仍出现9例交接班缺陷。其中5例乳腺肿物切除病人没有及时交接冰冻结果，4例病人没有交接剩余血制品取回手术室的时间。因此，经过麻醉科和手术室护士讨论，凡是乳腺肿物切除病人送入复苏室时冰冻结果未知的，巡回护士在手术间电话机旁写上“病理结果未告知”纸牌，复苏室护士在病人床上悬挂黄底红字“等待病理结果”的小木牌；巡回护士尽可能根据手术进程和病情有计划地输完本班从血库取回的血制品，对本班不能输完的血制品，在出手术间前，在血袋上用记号笔标明取回血制品的时间并签名，科内定期开展输血相关知识培训，学习输血相关的法律和法规、安全输血涉及的范围、血制品的保存温度及有效期等，以提高各级护理人员安全输血的意识。

3.2 RCA的应用能促进护理人员学习专业知识的积极性、主动性 在学习应用RCA过程中，护士的定向思维发生了根本改变，改变了以往只注重完成工作任务，而忽略对病人连续性护理实施的管理和对专科情况的观察，提高了各级护理人员学习热情和责任意识。护理人员在收集资料、整理信息、分析原因过程中，激发了护士工作主动性，在护理过程中自觉学习相关理论知识，互相交流学习，努力提高自身业务素质，培养了护士慎独、严谨、认真的工作作风及概括总结能力，其分析问题、解决问题能力得到全面提升。

3.3 应用RCA，有利于保证医疗安全，防范护理差错和事故确保护理安全已成为现代护理管理的工作重点［11］。我院手术室护理人员缺编，手术病人较多，手术病人送入复苏室时，巡回护士与复苏室护士交接班往往比较匆忙，巡回护士常凭经验和记忆交班，交接班时常受机器报警、病情变化等情况干扰，易出现漏交接或交接不清现象。复苏室护士接受时不及时记录或用纸片临时记录，待交接结束再回忆性补记，从而发生护理缺陷，甚至护理并发症。通过学习并实施RCA，针对要因制定对策，实施对策，通过效果确认、评价，规范了交接内容的标准及流程，强化了护士的安全意识、交接班意识，让护士能更清晰地认知交接班的重点内容，并有据可依，在很大程度上提高了交接班质量，对病人护理得到正确延续，有效提高了护理工作风险防范能力，避免了由于护理不当引起的并发症。

3.4 贯彻RCA核心理念，持续改进护理安全与质量 RCA的核心理念为：分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行计划，避免类似事件再次发生，从而营造一种安全文化［12］。RCA改变了过去只针对具体事件、治标不治本的缺陷，制定并不断改进措施，以预防护理缺陷发生。在实施RCA过程中，发现手术病人复苏室交接班缺陷发生的原因不是孤立的，而是众多环节中一个或多个因素综合改变所致，包括系统原因和个人原因，应着眼于系统原因的改进，而不是单纯惩罚个人，为护理人员创造一个良好、愉悦、富有人情味的工作环境，在生理－心理－社会的医学模式下，充分调动护士的积极心理因素，使护士的自身价值得到最佳发挥，增强团队凝聚力，提升护士在整个医疗活动中的地位。可见，RCA能有效推进医疗护理质量安全持续改进，值得在临床工作中进一步推广与借鉴。

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