中药通腑开窍液灌肠在高血压性脑出血治疗中的应用*

杨风菊 刘远杰

（泰山护理职业学院，山东 泰安 271000）

·研究报告·

中药通腑开窍液灌肠在高血压性脑出血治疗中的应用*

杨风菊 刘远杰

（泰山护理职业学院，山东 泰安 271000）

目的观察中药通腑开窍液灌肠干预高血压性脑出血患者的临床效果并探讨其作用机理。方法将符合纳入标准的150例患者随机分为观察A组、观察B组、对照组共3组，每组患者均50例，对照组采用基础治疗加微创清除术；观察A组给予基础治疗加微创清除术加局部灌注醒脑静针剂（微创术中）；观察B组给予基础治疗加微创清除术加局部灌注醒脑静针剂（微创术中）加通腑开窍液灌肠。结果观察B组治疗后总有效率达86.00%，显著优于观察A组的74.00%及对照组的56.00%（P＜0.05）。治疗后观察A组、B组促进颅内血肿吸收的效果较对照组为优 （P＜0.05）。治疗后观察A组和观察B组减轻脑水肿的效果均较对照组明显，尤以观察B组效果尤佳（P＜0.05）；治疗后在改善神经功能方面，观察A组、B组较对照组为优（P＜0.05），其中观察B组神经功能评分后所得积分值显著低于观察A组（P＜0.05）。结论采用中药通腑开窍液灌肠干预高血压性脑出血，临床中取得了较好的疗效。

中药灌肠 通腑开窍液 高血压性脑出血

随着生活水平和方式的改变以及社会的老龄化，高血压病患者数量逐年上升，长期患有高血压可造成脑动脉缺血、变性，从而导致脑出血的发生。高血压性脑出血多急性起病，病情发展迅速，易遗留后遗症，且死亡率较高，严重影响人们的生存质量［1］。为此，积极治疗高血压性脑出血具有十分重要的社会意义。笔者采用中药通腑开窍液灌肠治疗高血压性脑出血50例，取得了较满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 中医诊断标准根据《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》（2002年版）和《中医内科学》（第6版），制定中风病（中脏腑）急性期症候―痰热腑实、瘀阻脑窍证的辨证要点。西医诊断标准结合第4届脑血管病会议讨论通过的 《各类脑血管疾病诊断要点》制定［2］。纳入标准：首先符合西医脑出血合并高血压的诊断标准，同时又符合痰热腑实、瘀阻脑窍证的中医辨证标准者；以双侧脑叶、基底节区及丘脑为出血发生部位，并是第一次出血者；年龄为37～78岁，发病至就诊时间为72 h之内，男、女不限；入院后均行微创清除术者；愿意加入本临床试验且预测配合较好者；患者仔细阅读并签署知情同意书者。排除标准：入院后未进行微创清除术者；年龄＜37岁或＞78岁；存在蛛网膜下腔出血；怀疑为颅内肿瘤、血管畸形、动脉瘤引起者；合并严重凝血障碍者；存在严重的心、肝、肾功能衰竭者；脑干功能衰竭者；精神病者；对本药过敏者；发病以前任何原因所遗留的不能生活自理者；在微创清除术后72 h内死亡者；凡不符合上述纳入标准，及/或资料不完整影响临床效果者。

图1 血肿后微创清除术定位图

1.2 临床资料 150例病例收集于2006年2月至2014年5月期间泰安市中医二院的住院患者。将入选病例随机分为3个组，每组50例。对照组50例，其中男性28例，女性22例；年龄37～76岁，平均（55.70± 12.50）岁；血肿量20～90 mL，平均（43.5±10.6）mL。观察A组50例，其中男性30例，女性20例；年龄40～77岁，平均（55.90±10.80）岁；血肿量 22～95 mL，平均（44.90±13.20）mL。观察B组50例，其中男性29例，女性21例；年龄39～78岁，平均（56.40±11.20）岁；血肿量24～95 mL，平均（45.30±12.10）mL。3组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。1.3 治疗方法 所有患者都给予积极控制危险因素，如保持头部低温、脱水降低颅内压，控制血压，静脉给予抗生素以防治感染及脑细胞活化剂等对症处理。对照组在上述基础治疗同时加颅脑CT定位血肿后给予微创清除术，具体定位如图1。观察A组在对照组治疗基础上局部灌注醒脑静注射液（微创术中），即抽吸完毕后推注醒脑静注射液4～12 mL，所注入量应≤抽出颅内血量的1/2。观察B组在观察A组治疗基础上给予通腑开窍液灌肠。中药通腑开窍灌肠液由大黄、石菖蒲、天竺黄、桃仁、牛膝、泽泻、生地黄组成，加水400 mL煎浓至200 mL，过滤后静置药液，待温度降至大约37.0℃时，抬高患者臀部15 cm，将软管缓慢插入肛管不少于18 cm，尽可能保留药液达40 min以上。从入院第1日至第7日，每天给予1次灌肠。临床中依据患者症状进行药物加减，津液、阴虚亏耗者，加沙参、山茱萸、麦冬；血压居高不下、肝火上升、眩晕面赤、脉象弦数者，加龙胆草、栀子、夏枯草；大便燥失干结、舌苔厚黄不退者，加芒硝、黄柏、枳实。3组均治疗30 d后进行疗效的评价。

1.4 临床观察指标 1）安全性指标。包括一般入院检查项目；血、尿、粪常规检查及肝、肾功能检测；记录用药后患者每日大便次数，大便量及大便质地的变化，如果发现异常及时送检。2）疗效性指标。（1）中医证候计分：采用证候积分法，对患者的临床症状体征、舌象及脉象，根据《中药新药中风病临床研究指导原则》（2002版）进行证候计分［3］，每1周计分1次。（2）临床神经功能缺损程度的评分。根据第4届脑血管病会议起草的《脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准》［4］进行治疗前后各评分1次。（3）颅脑CT检查。观察颅内血肿量和脑水肿程度治疗前后的改变。脑水肿程度参照吴延林制定的颅脑CT脑水肿图像A、B、C、D分级法［5］。根据王国良脑内血肿ABC法计算［6］颅内血肿量，公式为：血肿量=A×B×C/2，其中A、B、C分别为长轴、短轴、层数。

1.5 疗效标准 临床总疗效的标准：参照临床神经功能缺损评分后的积分和患者总的生活能力状态进行制定。显效：病残程度为0～3级，治疗后临床神经功能积分减少≥47%。有效：治疗后临床神经功能积分减少≥16%，且＜47%。无效：临床神经功能积分减少不足16%。加重：治疗后临床神经功能积分无变化或增多。死亡。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，各组所得资料需作t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组临床总疗效的分析 见表1。观察B组临床显效率、总有效率显著优于观察A组。观察A组、B组临床总有效率均较对照组为优（P＜0.05）。

表1 各组总疗效比较（n）

2.2 各组中医证候积分比较 见表2。治疗后观察A组、B组较对照组积分下降明显（P＜0.05）；其中以观察B组为优。

2.3 各组神经功能积分比较 见表2。结果提示观察A组、B组治疗后降低神经功能积分较对照组为优，观察B组效果尤为明显（P＜0.05）。

表2 各组证候积分、神经功能积分、脑血肿量比较（±s）

表2 各组证候积分、神经功能积分、脑血肿量比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与观察B组比较，△P＜0.05。下同。

组别时间 脑血肿量（m L）观察A组治疗前 2 6 . 3 5 ± 5 . 9 0（n = 5 0）治疗后 7 . 2 1 ± 6 . 2 9**△观察B组治疗前 2 5 . 0 7 ± 6 . 3 1 1 2 . 0 4 ± 5 . 3 9*1 3 . 6 ± 6 . 1 4**△对照组 治疗前 2 5 . 4 8 ± 5 . 1 0 3 7 . 9 ± 6 . 6 7 2 7 . 1 3 ± 6 . 0 7（n = 3 8） 治疗后 1 7 . 3 4 ± 6 . 0 2 2 4 . 6 ± 6 . 7 4 1 2 . 6 1 ± 5 . 7 4*中医证候积分（分） 神经功能积分（分）2 6 . 2 7 ± 5 . 7 8 3 7 . 7 ± 6 . 6 4 8 . 3 5 ± 4 . 6 1**△1 6 . 9 ± 6 . 3 2*2 4 . 2 7 ± 6 . 3 2 3 8 . 1 ± 6 . 8 2（n = 5 0） 治疗后6 . 0 5 ± 5 . 0 9**△

2.4 各组脑水肿程度比较 见表3。结果显示观察A组、B组较对照组减轻脑水肿程度效果显著 （P＜0.05），观察B组效果更佳。

表3 各组脑水肿程度比较（n）

2.5 3组治疗前后脑血肿量的变化 见表2。3组结果提示治疗后脑血肿量较治疗前显著下降（P＜0.05），观察A组、观察B组促进脑血肿吸收效果均较对照组为优。

2.8 不良反应分析 3组患者均进行血、尿、粪常规和肝、肾功能指标检测，观察期间未见明显异常。

3 讨 论

近年来，笔者在诊治高血压性脑出血的同时，进一步开展了对该病的理论和临床研究，理论上笔者依据中医基础理论，将现代医学（颅内血肿微创清除术）与中医辨证论治有机结合。

高血压性脑出血属中医学 “中风病-中脏腑”范畴，多因素体或后天肝肾阴虚、气血不足之本虚，因劳累、情志过分激动等诱发因素，使机体的内外气机骤然逆乱，血夹痰、瘀随气上逆，侵犯清窍，阻于脑之脉络，脉络破损，则血溢脉外，中风乃作。离经之血即为瘀血，蕴结日久可化热，从而瘀血与热互结，瘀热随气上行，阻于清窍，常与阳明热结有关。而阳明主司气机通降，当气机骤然逆乱时，阳明通降功能失司，大肠腑气上下不通，燥矢浊气蕴久化热化火，大肠腑热随气上行，风、痰、热、瘀共存，浊气随气血逆行，瘀热停留壅塞脑窍，导致本病病情进一步加重，脑中瘀热结合，壅结于神明，日久不解，则大脑功能失用。因此该病病性亦是本虚标实，本虚为肝肾阴亏，标实为病理产物风、痰、热、瘀，长期损伤脑窍经络，以气机逆乱、痰热腑实、瘀阻脑窍为该病急性期的发病机制。故笔者应用化痰通腑、祛瘀清热、开窍醒神为基本大法治疗高血压性脑出血。代表药物为中药通腑开窍灌肠液，该汤剂由大黄、石菖蒲、桃仁、牛膝、泽泻、天竹黄、生地黄组成，大黄荡涤肠胃，通腑泄热；天竹黄性寒，清热祛痰开窍；石菖蒲味辛，为芳香开散之品，能开心孔，通九窍，既能化痰祛湿，又能开窍醒脑；泽泻清热利水泄浊；生地黄入肝、肾、心经，有凉血解毒、清热育阴之功，兼以生津润脉，扶助正气。牛膝药入足三阴经，可降逆、引导气血下行，又兼祛瘀通经、补肝肾；诸药合用可使六腑气机通畅，气血得以下降，痰热从大肠下泄，神机蒙闭得解，内风得息，从而神志复苏；桃仁、牛膝活血祛瘀，与通腑药合用，可“釜底抽薪”，瘀热得解，血压下降，脑水肿程度得以改善，脑内血肿得以消除，从而加快病灶周围侧支循环的建立，脑部的血液循环得以改善，故可恢复大脑的各项神经功能，符合《内经》记载的“上病下取”的原理，而灌肠又体现了“内病外治”的方法。上述药物合用，发挥化痰通腑、祛瘀清热、开窍醒神的作用。

现代医学研究认为高血压脑出血的发生多位于深穿支动脉，其中豆纹动脉和旁正中动脉为多见。长期的高血压使这些穿支动脉受到变化而出现一系列的病理改变，血管内皮细胞受损，管腔逐渐狭窄，导致脑动脉硬化的发生。原有的中膜-平滑肌细胞在发生动脉硬化的血管中常沉积了充满脂质的巨噬细胞，久之管腔变窄，脑血管的顺应性逐渐下降，在不良诱因的刺激下会导致脑动脉破裂出血。中药药理现代研究发现，天竹黄、石菖蒲具有镇静、抗惊厥、化痰、镇痛的作用，还能有效改善脑血流灌注及保护神经元。大黄不仅能收缩破损的局部细小动脉，促进血小板向血管破溃处聚集，使血液凝固加速；也能提高脑血管内血浆渗透压，使脑细胞中的水分转移至血管内，从而改善脑水肿，缓解脑部微循环障碍。唐宇平等提出，大黄亦有保护大脑血脑屏障和胃肠黏膜不受损伤的作用［7］。

中药灌肠操作简便，禁忌症少，无痛苦，患者存在意识昏迷、吞咽障碍时仍可操作。药液既可通便，排除肠内有害毒素，补充肠道水分，同时肠黏膜又可吸收药物有效成分，避免鼻饲进食对胃黏膜的损伤刺激，应用中医辨证施治，选用中药通腑开窍灌肠液为基本方，临证加裁用药，不仅局部腑实得以解决，又兼顾了全身气血津液的病机变化，与开塞露、番泻叶、通便灵等通便药及单纯清洁灌肠相比，更体现了中医的辨证论治特色。

本研究结果表明，在颅脑微创应用醒脑静注射液局部灌注基础上，加中药通腑开窍液灌肠治疗高血压性脑出血，不仅可改善患者临床症状体征，也能减轻脑水肿，加快颅内血肿吸收速度及改善患者的神经功能障碍，故临床中可有效减少高血压脑出血后遗症的发生。

［1］ 朱青霞，崔红生，苗增欣.清热化痰通腑在治疗早期出血性中风中的应用［J］.中国中医基础医学杂志，2005，11（11）：869.

［2］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［3］ 国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药出版社，2002：99-102.

［4］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379.

［5］ 全国第4届脑血管病会议通过.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

［6］ 王国良.ABC法测定脑内出血量［J］.国外医学：脑血管病分册，1997，5（1）：47.

［7］ 唐宇平.大黄改善急性脑出血大鼠血脑屏障损伤的水通道蛋白机理研究［J］.中国中西医结合杂志，2006，26（2）：152-156.

Clinical Observation of Stilling Tongfukaiqiao Liquor into Rectum on Hypertension Brain Hemorrhage

YANG Fengju，LIU Yuanjie.Taishan Vocational College of Nursing，Shandong，Tai′an 271000，China

s】Objective：To observe the clinical effect of treating hypertension brain hemorrhage by stilling Tongfukaiqiao liquor into rectum and its mechanism.Methods：150 patients were divided into 3 groups stochastically：control group、treatment group A and treatment group B.On the basis of basic treatment，control group were given the treatment of micro creates encephalic haematoma elimination；treatment group A were added Xingnaojing local perfusion on the basis of control group；The treatment group B were used"Tongfukaiqiao"liquor instilled in rectum on the basis of treatment group A.Results：The total efficiency of treatment group B was 86.0%，which was better than that of treatment group A and control group（P＜0.05）.The treatment group A and B had more effects than control group in the cerebral hematoma improvements（P＜0.05）.The treatment group A and B had more effects than control group in the cerebral edema improvements，and effect of the treatment group B is especially obvious.After treatment，the treatment group B and A had more significant differences than control group in neurological impairment evaluation（P＜0.05）；the treatment group B and A had significant differences in decrease of neurological impairment evaluation（P＜0.05）.Conclusion：Tongfukaiqiao liquor of stilling into rectum on the treatment of hypertension cerebral hemorrhage is significant effect，can be widely clinical used．

Treatment of rectum instillation；Tongfukaiqiao liquor；Hypertension cerebral hemorrhage

R743.34

A

1004-745X（2015）04-0608-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.014

2014-12-30）

山东省泰安市科技发展自选课题（2014087）