三联中医外治疗法分期治疗膝痹的临床研究*

詹 强 曹 畅 周 翔 何嘉莹 韩金生 王 睿

（浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310007）

·研究报告·

三联中医外治疗法分期治疗膝痹的临床研究*

詹 强 曹 畅 周 翔 何嘉莹 韩金生 王 睿

（浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310007）

目的观察三联中医外治法分期治疗膝痹的疗效。方法选取270例膝痹患者，按病情分为急性期、缓解期、康复期，每期90例，每期分为治疗组、西药组、贴敷组各30例。治疗组急性期采用筋舒霜膏摩结合浮针治疗、缓解期采用夹胫推肘牵膝推拿法结合热敷治疗，康复期采用膝关节局部拉伸结合康复训练治疗；西药组采用双氯芬酸钠缓释胶囊口服治疗；贴敷组采用奇正消痛贴治疗，各组连治疗4周。治疗前后膝关节骨性关节炎自评量表（WOMAC）及疼痛视觉评分表（VAS）进行疗效评估。结果治疗组膝关节功能评分、VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），分期治疗组临床疗效总效有效率为93.33%；西药组有效率仅为80.00%，贴敷组为75.00%，分期治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。结论三联中医外治疗法能明显提高治疗膝痹治疗的临床疗效。

膝痹 三联中医外治法 随机对照试验

膝痹属于中医学“痹证”范畴，多因正气不足，外邪乘虚入内，痹阻气血，进而形成脉络闭塞的症状［1］。现代医学又称其为膝关节骨性关节炎，是以软骨退行性病变和继发骨质增生为主的慢性退行性骨关节病，临床表现以慢性膝关节疼痛、肿大、僵硬，并多伴有膝关节功能障碍为主［2］。笔者采用三联中医外治法分期治疗270例膝痹患者，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照美国风湿病协会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准［3］：1）膝关节疼痛在就诊前1个月内≥14 d；2）膝关节活动时有摩擦响声；3）X线摄片示膝关节骨端边缘有骨赘形成；4）膝关节周围肿胀；5）膝关节晨僵≤30 min；6）年龄≥40岁。具备1）、3）或1）、2）、4）、5）、6）即可诊断。中医疾病诊断标准参照中医药管理局发布之 《中医病证诊断疗效标准》骨痹病进行诊断。分期诊断标准参照2010年国家中医药管理局医政司发布的 《22各专业95个病种中医诊疗方案》膝痹早、中、晚期标准制定。1）膝痹急性期。病程在2周之内，临床表现：膝部肿胀、疼痛，局部压痛为主，伴有活动受限，有骨擦音。风、湿、热、瘀等外邪所至膝痹的疼痛各异，中医病机以邪实为主。2）膝痹缓解期。病程在2周至1月之间，临床表现：膝部肿胀不明显，或无肿胀，或肿胀渐消，关节活动较前有明显改善，屈伸幅度增大，骨擦音不明显，局部压痛。中医病机本虚而余邪未尽出。3）膝痹康复期。病程超过1月，临床表现：膝部肿胀消退，关节活动明显改善，以腰膝酸痛为主，伴有全身虚损症状，无骨擦音，伴有肌肉（股四头肌）萎缩。中医病机以本虚为主。

1.2 临床资料 选择2012年9月至2014年10月期间杭州市中医院推拿科门诊和病房、杭州市中医院广兴堂中医门诊部、杭州市中医院山水人家中医门诊部的膝痹患者270例，按照病程分为急性期、缓解期、康复期，每期各90例。将各期的90例患者按照随机数字表法分为治疗组、西药组、贴敷组，每组30例。270例患者中，男性140例，女性130例；年龄49~78岁，平均（54.03±9.54）岁；病程2个月至10年，平均（29.08± 8.87）岁。各组患者的一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 各组不同分期膝骨关节炎患者一般资料比较

1.3 治疗方法 治疗组参照予我院特色“夹胫推肘牵膝推拿法”，方法如下。1）患者俯卧位，医者用先以平推法、按揉法整体放松患肢后侧，继以滚法施于离患膝较近的大腿及小腿后侧，来回往返数次，放松紧张的大腿、小腿后群肌。2）患者仰卧位，医者采用平推法、按揉法整体放松患肢前侧，继以法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌韧带，来回往返数次，以放松股四头肌、髂胫束、髌韧带和内、外侧副韧带。3）患者仰靠座位，屈髋屈膝，医者双手手指交叉，双手掌根着于膝关节内外两侧，抱揉膝关节肿胀处、压痛点及相应穴位，以放松髌韧带及内外侧副韧带。4）近端取穴。点按殷门、委阳、承山、风市、血海、伏兔、梁丘、双膝眼等穴，以酸胀为度5）远端取穴。点按昆仑、悬钟、三阴交、太溪、地机、丰隆、环跳、曲池，以酸胀为度。6）补虚培元取穴。点按太溪、太冲、足三里、三阴交、肾俞、肝俞、脾俞、关元、气海。7）夹胫推肘牵膝法。患者仰卧位，患膝屈膝130°～150°，医者用右腋夹持患肢小腿，继以右手从患膝下穿过，左手掌放患膝上方，右手再放于左手肘部，右手推左手肘部，带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后牵拉。可根据患膝疼痛点不同，作膝关节内外翻扩大膝关节内外间隙。8）结束手法。医者双手持患肢做轻度抖法，继以双手从上到下搓揉患肢肌肉结束。每周治疗5次，7 d为1个疗程，治疗4个疗程后统计疗效。分期手法加减，1）急性期手法要点。推拿手法宜柔和，放松软组织手法结合远道按揉取穴为主，推拿时间宜短，适当制动，被动活动幅度不宜过大。配合方法，（1）筋舒霜膏摩。膏摩药膏为作者秘制的筋舒霜制剂，主要由川芎、乳香、没药、当归、附子等药物组成，具有活血化瘀，消肿止痛之功。（2）浮针。患者平卧位，用枕垫患下，让其屈膝约成135°角，以75%酒精进行患处皮肤消毒，在髌骨内、外侧的上、下缘各5 cm处，对准髌尖病痛处平刺进针，再行轻柔、有节律的扫散运动，持续5 min。取出针芯，胶布固定软套管，留针1 h，有条件者可留5～10 h。2）缓解期手法要点。缓解期为治疗主要时期，在手法治疗同时配合热敷治疗：采用院内制剂温经热敷洗剂（红花、川芎、当归等）局部热敷。用法：取温经热敷洗剂100 mL，加入100 mL等量水稀释，投入毛巾加热，为避免烫伤患者，加热至40～50℃为宜，用热毛巾敷于患膝，每次20 min，可配合用手掌反复推拿、按揉患膝附近的肌肉，每次10 min，有条件者可每天热敷2～3次。注意事项：患者有高血压病等心脑血管疾病患者慎用；手法及热敷治疗后嘱患者注意保暖。3）康复期手法要点。选用康复手法结合拉伸手法，（1）患肢股四头肌收缩练习。让患者尽力持续收缩患肢肌肉，然后放松，持续时间以患者能耐受为度，根据患者身体情况是定个性化方案，逐渐增加锻炼强度和次数。（2）患肢直腿抬高练习。患肢抬高至45°时维持数秒钟然后放平休息，持续时间以患者能耐受为度，每日早晚各1次。（3）患肢膝关节被动伸屈练习。医者一手托患膝下部向上用力，一手握患者踝部向下用力，让其被动屈曲膝关节至能耐受的最大角度，持续数分钟停止。此过程要轻柔缓和，不可使用蛮力，以免造成新的损伤。西药组给予双氯芬酸钠缓释胶囊 （海南先声药业有限公司生产），100 mg口服，每日1次。7 d为1个疗程，治疗4个疗程后统计疗效。贴敷组患处贴敷奇正消痛贴（西藏奇正藏药股份有限公司生产）每日1贴，7 d为1个疗程，治疗4个疗程后统计疗效。

1.4 评价标准 1）症状改善程度：采用WOMAC骨性关节炎指数量表［4］。2）疗效评定标准：疗效评定采用尼莫地平法［5］，疗效指数=［（治疗前评分-治疗后评分）÷治疗前评分］×100%。疗效指数≥80%为临床治愈；疗效指数≥50%，且不足80%为显效；疗效指数≥25%，且不足50%为有效；疗效指数＜25%为无效（3）疼痛评价：胸椎小关节紊乱症疼痛疗效评价采用视VAS测量患者治疗前后的主观疼痛标准［6］。无痛：视觉量表评分0～1分（不包括1）记0分。轻痛：视觉量表评分1～4分（不包括4）记1分。中痛：视觉量表评分4～7分（不包括7）记2分。重痛：视觉量表评分＞7分记3分。

1.5 安全性评价标准 在治疗结束后，评估不良反应并及时做好记录，评估者由不参与治疗的专门医生负责，确保评估的可靠性。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0进行统计，治疗前后各项检查的计量资料组内采用配对t检验，组间采用单因素方差分析。治疗前后临床综合疗效比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组临床疗效比较 见表2，表3。治疗组有效率为90.00%，西药组为86.67%，贴敷组为80.00%。两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）。说明治疗组优于其余2组。其余各期3组也采用同样方法比较，治疗组均优于其余2组（P＜0.05）。

表2 各组膝痹患者临床疗效比较（n）

表3 3种疗法3期总疗效比较（n）

2.2 各组VAS评分比较 见表4。急性期治疗组在治疗结束后与治疗前总积分差值明显高于其余2组，经统计学分析有统计学差异（P＜0.05），说明治疗组优于其余2组。其余各期也采用同样方法比较，治疗组均优于其余2组。

表4 各组膝痹患者VAS评分比较（分，±s）

表4 各组膝痹患者VAS评分比较（分，±s）

组别治疗组治疗前 治疗后3 . 2 2 ± 0 . 3 5 0 . 6 3 ± 0 . 2 6*△3 . 2 1 ± 0 . 4 2 0 . 7 2 ± 0 . 2 3 3 . 7 6 ± 0 . 4 2 0 . 9 3 ± 0 . 2 9西药组 3 . 6 3 ± 0 . 5 6 1 . 5 9 ± 0 . 1 9 3 . 8 6 ± 0 . 3 7 2 . 3 9 ± 0 . 2 8 3 . 8 8 ± 0 . 3 2 2 . 0 2 ± 0 . 2 6贴敷组 4 . 0 1 ± 0 . 4 7 2 . 0 5 ± 0 . 3 6 3 . 7 8 ± 0 . 5 1 2 . 5 7 ± 0 . 4 7 3 . 3 4 ± 0 . 2 9 2 . 7 3 ± 0 . 2 0时间 n急性期 3 0缓解期 3 0康复期 3 0急性期 3 0缓解期 3 0康复期 3 0急性期 3 0缓解期 3 0康复期 3 0

2.3 各组不良事件发生比较 见表5。治疗组偶有出现头痛、眩晕不适，而西药组不良反映最多，贴敷组易出现皮肤过敏反应。

表5 各组不良反应比较（n）

3 讨 论

中医学认为本病发病不外乎内外两方面，内因多由年老体弱、肝肾不足致筋骨经脉失养；外因多是感受外邪（风、寒、湿、热等），客于经脉、留于关节经脉，气血闭阻；或劳伤耗气，筋肉失养［7］。正虚卫外不固，外邪乘虚而入，导致本病发生［8］。目前治疗手段中，西医在早期多以消炎镇痛、激素等药物以及关节腔注射等治疗，晚期患者则建议膝关节置手术。但各种治疗有不少副作用，非甾体抗炎药胃肠道反应，糖皮质激素长期大剂量应用会对软骨细胞产生毒性作用、玻璃酸钠膝关节腔内注射亦有不同程度的不良反应。特别近年推广的膝关节置手术，因各种原因适应症扩大，给许多患者带来不必要的身体伤害和经济压力。

三联外治疗法是在我院多年治疗基础上的经验总结，结合推拿、针灸、药物外敷等多种疗法，特别是对疾病进行分期并明确不同时期的治疗要点，整体疗效明显提高。1）急性期患者由于长期的关节退化，关节软骨面有效的负重面积锐减，而骨小粱的单位面积压力骤升，导致代偿性骨质增生。退变的膝关节和骨赘短期内刺激周围的软组织，使附近软组织及髌下脂肪垫炎性水肿发病。因此临床出现膝部肿胀、疼痛，活动受限，骨擦音，压痛的表现。因此我们在局部选用膏摩手法为主，筋舒霜中的当归、川芎、乳香、没药等多种药材可以减轻膝周微血管渗出，减轻炎症介质分泌、促进炎症消除，明显的改善炎症局部的微循环障碍。轻柔的膏摩手法促进药效透皮吸收，加速新陈代谢，消除组织水肿［9］。疼痛明显并有肌肉痉挛的患者配合应用浮针，浮针扫散改变皮下液晶态的疏松结缔组织的空间构型变化，在压电效应下释放出生物电，当生物电传达到患处时，产生反压电效应，改变细胞的离子通道而即刻镇痛［10］。2）缓解期患者由于关节退化、关节间隙变窄，破坏了膝关节的生物力学平衡，使负重力线发生变化，股胫关节及髌股关节面的受力异常，膝关节持久处于屈曲状态，引起附于关节周围软组织长期损伤，特别会引起股后侧肌群的挛缩。这一时期我们采用我院特色手法“夹胫推肘牵膝推拿法”，前期研究证实，该手法通过膝部拉伸扩大膝关节间隙，改善胫股角，提高关节稳定性，重新恢复膝关节的生物力学平衡［11-12］。配合热敷疗法通过温热、药效的协同作用，可松弛肌痉挛、通络止痛、加速循环，促进新陈代谢、加快代谢产物的清除，热效还能促使皮肤毛孔扩张，药物透皮吸收。3）康复期患者肝肾亏虚、气血不足，终致筋脉关节痿痹，屈伸不利，治疗当调肝肾固其本，祛邪愈其标。笔者采用主穴与配穴相结合，肝俞、脾俞、肾俞滋补肝肾精血，足三里、阴陵泉健运中焦，渗湿化瘀，使正气存内，不受邪干。关元、气海可益气补虚、补虚培元。配合康复运动不仅可以恢复肌肉关节功能，还可以减轻疼痛：肌肉运动激活了抑制疼痛的β－内啡呔系统的反应性所致；中枢神经系统的感觉输入和闸门控制对疼痛的调节发生了改变所致［13］。康复训练要适时、适度、适量进行，根据患膝情况进行调整，切不可千篇一律。

在总体治疗中，三联疗法贯穿中医“阴平阳秘”的思想，即让不平衡的机体重新达到平衡状态，并不一定是消除疾病，而是通过手法改善疾病所带来的症状。此外，治病必求于本，在治疗过程中，应指导患者避免增加关节负荷的动作，病情严重者，行走时可使用拐杖。让患者了解疾病发生、发展规律配合心理疏导，帮助其解除对疾病的恐惧，积极配合治疗。

部分患者治疗后虽然理化检查改善不明显，但因该方案可重新恢复患者膝部生物力学及患者自身阴阳气血平衡，进而明显缓解临床症状。该病不同时期治疗侧重点适当调整，分期论治对于该病针对性更强。从试验结果可看出，分期治疗组疗效更好，与对照组比较差异显著。我们在前期工作中也进行了多家医院的推广，证实该治疗方法安全简便且疗效确切，适合进一步推广。

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Observation of Curative Effect of Ointment with Massage Treatment On The acute Knee Rheumatism Disease

ZHAN Qiang，CAO Chang，ZHOU Xiang，et al. Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang，Hangzhou 310007，China

Objective：To observe the efficacy of Three-combination TCM external treatment on the knee rheumatism disease.Methods：270 cases of the knee rheumatism disease were divided into acute stage，remission，rehabilitation period according to the condition of disease，90 cases in each stage，each stage was randomized into a staging treatment group，western medication group，Pain-relieving Paste group，30 cases in each one.In the staging treatment group，The patients of acute stage were given the Jinshushuang ointment with massage and Superficial needle therapy，The patients of remission were given the Jiajingtuizhouqianxi massage with hot compress treatment.The patients of rehabilitation period were given knee joint local tensile with rehabilitation training.The patients of western medication group were treated with diclofenac sodium sustained of all 3 stage.The patients of Pain-relieving Paste group were given Qizheng Pain-relieving Paste of all 3 stage.After 4 weeks′treatment，Evaluated with western Ontario and McManaster Universtities Osteoarthritis Index（WOMAC）and VAS each symptom and sign were compared before and after treatment for patients of every groups.The efficacy were evaluated.Results：After the treatment，the scores of staging treatment group were superior to other groups，indicating statistical significant differences（P＜0.05），The total effective rate of 93.3%in the staging treatment group was better than 80.0%in the western medication group and 75.0%in the Pain-relieving Paste group with a significant difference of all groups（P＜0.05）.Conclusion：the clinical therapy of Three-combination TCM external treatment on the knee rheumatism disease was reliable.It could be an ideal combination therapy for knee rheumatism disease．

Knee rheumatism disease；Three-combination TCM external treatment；randomized controlled trial

R255

B

1004-745X（2015）04-0618-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.017

2015-01-03）

浙江省杭州市科技局重点专科专项项目（20120533Q21）