综合康复训练治疗偏瘫后肩痛的临床观察*

刘 新戚小航吴 昊蒋 苹杨轶楠

（1.河北省秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市抚宁县疾病预防控制中心，河北 秦皇岛 066000）

综合康复训练治疗偏瘫后肩痛的临床观察*

刘 新1戚小航1吴 昊2蒋 苹1杨轶楠1

（1.河北省秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市抚宁县疾病预防控制中心，河北 秦皇岛 066000）

目的研究综合康复治疗对脑卒中偏瘫后肩痛的疗效观察。方法将80例脑卒中后肩痛患者随机分为两组，对照组40例，采用运动疗法训练；治疗组40例，在对照组的基础上加用超短波、温热磁及中药熏洗进行治疗，在治疗前和治疗4周后，通过疼痛的视觉模拟评分法（VAS）、Fugl-Meyer（FMA）上肢功能评估量法对两组患者患肩的疼痛程度及上肢运动功能进行评估。结果治疗4周后，治疗组在减轻肩痛程度上明显优于对照组（P＜0．05），FMA上肢功能评分显著高于治疗前（P＜0.05），亦优于对照组（P＜0.05）。治疗组总有效率为97.50%，明显高于对照组的87.50%（P＜0.05）。结论综合康复训练治疗脑卒中后偏瘫患者肩痛疗效满意。

脑卒中 肩痛 运动疗法 中药熏洗

肩痛是脑卒中患者常见的并发症．多数患者在发病后2~3个月会出现肩痛［1］，常表现为患侧肩关节和手腕部肿胀、疼痛，活动受限以及血管运动障碍，重者可出现关节僵直、皮肤及肌肉萎缩或挛缩［2］。卒中后肩痛不仅给患者带来痛苦，而且严重影响患者上肢功能的恢复及生活质量，从躯体及精神上造成严重的伤害，影响患者的整体康复。笔者采用综合康复治疗方法改善偏瘫后肩痛，取得显著疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断依据1995年全国第4届脑血管学术会议制定的诊断标准［3］，既往无肩周炎及其他肩痛病史，无明显认知障碍，发病后出现肩关节疼痛、主动及被动活动受限等症状为入选病例。

1．2 病例资料 选取2012年10月至2014年4月本院收治的脑卒中后肩痛的患者80例，随机分为对照组和治疗组各40例。治疗组男性24例，女性16例；年龄35~78岁；脑梗死22例，脑出血18例；左肩疼痛22例，右肩疼痛18例。对照组男性22例，女性18例；年龄33~75岁；脑梗死25例，脑出血15例，左肩疼痛16例，右肩疼痛24例。两组病程均≤3个月，两组患者年龄、性别、病程差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1．3 治疗方法 1）运动疗法。（1）肩关节良肢位摆放。（2）肩关节被动及主动训练，根据Brunnstrom功能分期，采用以Bobath方法为主，配合Rood疗法、Brunnstrom促通法等，进行偏瘫肢体功能锻炼。（3）关节松动术。主要手法有①分离牵引：患者仰卧，治疗师立于患侧，双手握住肱骨近端向肩外侧作远离躯干方向的牵引，分离关节面。②前后向滑动：患者仰卧，治疗师双手紧握患肩肱骨近端，由肩前向肩后方用力，使盂肱关节前后向滑动。③长轴牵引：患者仰卧，治疗师用双手握住患者的上臂，利用身体后倾的力量将手臂沿肱骨长轴方向牵拉，可在不同外展角度分别作长轴牵引。④向足侧滑动：患者仰卧位，患侧肩关节外展，肘关节伸直，治疗师一手握住肘关节，一手握住肱骨近端向足侧滑动。⑤肩胛骨松动：患者仰卧位，治疗师先按摩肩关节周围肌肉，然后一手握住患肢上臂，一手拇指与其余4指分开，托住患侧肩胛下缘，向上、下、前后及旋转活动肩胛骨10～15遍。以上手法，每次治疗45 min，每日1次，4周为1个疗程。2）超短波治疗。采用日本产SW-101型台式超短波电疗机治疗，超短波频率为27.12 mHz，最大输出功率80 W，2个10 cm×15 cm的电极板于患肩对置，根据患者病情的轻、重程度，选择无热量或微热量进行治疗，每次治疗15 min，每日1次，10 d为1个疗程。3）温热磁治疗。采用日本产温热磁场治疗仪（HM-2SC-A），将20 cm×15 cm的长方形电极置于患肩，中温（约50℃）剂量输出，每次治疗20 min，每日1次，10 d为1个疗程。4）中药熏洗。采用中药熏洗治疗机治疗，其药垫为宋氏宝元贴（咸阳同福园保健品有限公司）治疗，其中药成份为穿山甲、红花、川芎、血竭、延胡索、威灵仙、透骨草，将药垫贴在患肩上，将治疗机（北京同福园科贸有限公司）加热器放在药垫上，每次治疗90 min，每日1次，10 d为1个疗程。两组均采用运动疗法，治疗组加用超短波、温热磁及中药熏洗的综合康复治疗。两组均于治疗前及治疗4周后评定疗效。

1.4 功能评定 治疗前后采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度对患侧肩关节活动进行评分［4］。同时采用Fugl-Meyer（FMA）上肢功能评估量表对患上肢运动功能进行评分。

1.5 统计学方法 应用SPSS12.O软件处理患者治疗前后的VAS、FMA上肢功能评分资料，计量资料以（±s）表示，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后VAS及FMA上肢功能评分比较 见表1。两组在治疗4周后VAS及FMA上肢功能评分均明显改善（P＜0.05）；治疗组的改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组综合疗效比较 见表2。治疗组临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.3 安全性评价 整个治疗过程中所采纳的病例均未出现烫伤、感染等不良情况，治疗过程中未出现明显血压升高、心慌气短等影响治疗的情况。

表1 两组患者治疗前后VAS及FMA上肢功能评分比较（分，±s）

表1 两组患者治疗前后VAS及FMA上肢功能评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 时间 V A S评分 F M A评分治疗组 治疗前 6 . 8 7 ± 1 . 4 3 1 7 . 0 3 ± 3 . 0 2（n = 4 0） 治疗后 2 . 3 2 ± 1 . 4 4*△3 8 . 4 1 ± 3 . 2 5*△对照组 治疗前 6 . 6 7 ± 1 . 6 8 1 5 . 4 1 ± 4 . 2 9（n = 4 0） 治疗后 4 . 4 1 ± 1 . 0 5*2 6 . 0 2 ± 2 . 7 8*

表2 两组综合疗效比较（n）

3 讨 论

脑卒中偏瘫后肩痛国外报道发生率为16%～72%，国内报道的发生率为5%～84%［5］。肩痛严重影响卒中的预后，可引起患者严重抑郁，影响夜间睡眠，妨碍日常生活护理，降低日常功能活动（如进食、穿衣、洗漱、活动等），导致行动和转移困难等［6-7］。故在脑卒中的康复过程中治疗肩痛十分重要。由于肩痛发病机制不同，目前未有最佳治疗方法，本研究采用综合康复治疗手段，包括运动疗法、超短波、温热磁及中药熏洗治疗脑卒中偏瘫后肩痛取得满意疗效。

综合康复功能训练有利于诱发来自皮肤、关节深浅感受器的大量信息的传入性活动及来自大脑中枢的大量神经冲动的传出，促进大脑皮质功能的重组，最终达到促进肢体功能恢复的目的［8］。在偏瘫后肩痛的早期，患者仅出现肩关节局部疼痛，随着病程的延长及不正确的摆放姿势、异常活动等情况的发生，患者疼痛越来越明显，并且引起肩关节活动范围受限，肩关节受限后随着时间的延长使肩关节粘连、肩部周围肌肉废用性萎缩，到后期可出现肩关节半脱位、肩手综合征等一系列并发症，形成恶性循环，妨碍其日常生活能力，甚至影响患者的睡眠、情绪；同时肩痛可抑制肌肉活动，使主动活动更加困难，这种恶性循环阻碍了脑卒中后偏瘫侧肢体的功能康复，给患者带来极大的痛苦［9］。本研究显示，对照组常规进行运动疗法，包括肩关节良肢位摆放，肩关节被动、主动训练及关节松动术，故其肩痛症状有所缓解，日常生活能力也有所提高但不如治疗组显著，说明在理疗的基础上进行康复训练改善肩痛的效果更显著，两者有机地结合在一起，通过对局部肩关节及周围肌肉血管的刺激或持续牵伸来缓解疼痛和增加关节活动范围，纠正肩关节的异常模式，恢复其正常的生理解剖结构，对缓解症状、增加肌力、防止肌肉萎缩有良好的作用。治疗组治疗后的VAS评分明显低于治疗前及对照组的VAS评分，大大缓解患者肩痛的症状，在解除痛苦的同时肩关节活动度也较治疗前明显扩大，上肢的运动功能及日常生活能力也大大地提高了，恢复肩关节周围肌肉正常解剖结构，如改善肩关节半脱位，缓解肩手综合征等，提高患者康复训练的主动积极性，从而对康复治疗形成良性循环。运动疗法中良姿位的摆放、被动运动或主动运动、关节松动术的治疗可以抑制偏瘫后肩关节周围肌群的异常收缩，缓解肩胛带的痉挛状态，纠正肩胛骨下沉后缩及肱骨内旋，使肩胛骨恢复到正常位置，改善肩关节半脱位，保护肩部肌群，从而达到止痛的作用［10］，并扩大肩关节活动度。超短波高频电能够改善局部血液循环，改善软组织的血运，增加局部毛细血管的通透性［11］，加速疼痛产物、炎症介质等废物排出体外，加快炎症的吸收，减轻疼痛，降低肌张力。而脑卒中肩痛的病理多是由于关节周围组织粘连、退行性改变、肌肉韧带挛缩、局部血液循环及淋巴循环受阻所致，通过超短波的温热效应及无热效应，将其产生的高频电磁波直接作用于患肩，降低感觉神经的兴奋性，干扰痛觉冲动传导，同时使组织缺血缺氧减轻，将病理产物、致痛物质随血液循环代谢出去，从而缓解肩痛症状。温热磁属于磁热疗法，在肩痛方面起到良好的镇痛作用，可以提高痛阈，改善肩部血液循环，促进钾离子、激肽、胺类、ATP等病理致痛物质的清除［12］。温热磁、超短波配合运动疗法对治疗偏瘫后肩痛起到协同作用，扩大肩关节活动度，改善运动功能，消除慢性炎症及缓解粘连，改善肩胛骨周围肌肉的协调性，缓解痉挛及疼痛。

中药熏洗是中药外敷中最常见的一种治疗方法，尤其在脑血管疾病相关治疗中取得了一定的成效。中药熏洗法具有疗效快、安全性高、副作用小、操作方便等优点，并且以中医理论为基础，运用熏洗方法将药物施于患处皮肤，以发挥其疏通经络，调整气血，活血化瘀等作用，从而更好地促进关节功能恢复，达到治病目的［13］。中医理论认为偏瘫肩痛的病机要点在于风寒之邪袭留肌肤，经络气血为之凝滞而致脉络瘀阻，不通则痛，肩痛日久，营血壅遏致肌肉失荣而枯萎，经筋挛缩而软短［14］。本研究治疗组采用的中药熏洗的药物借助热力直接作用于患肩，使药物的有效成分通过开泄的腠理以温热之力直达病所，一方面起到温煦肌肉、透达经络的作用，能够直接刺激肩部周围的皮肤、血管及神经，通过温热效应及中药成份的药理作用使毛细血管扩张，促进局部血液循环及炎性水肿的吸收。从而疏通经络，调和气血，促进血液循环，改善局部营养状况和全身功能［15］，另一方面药垫中的中药成分及温热效应还可以直接缓解局部痉挛肌肉的紧张性及关节周围肌肉韧带的粘连，促进疼痛物质排出，达到“通则不痛”的目的。

综上所述，综合康复训练是将运动疗法、超短波、温热磁及中药熏洗有机地结合在一起共同治疗偏瘫后肩痛，充分发挥中西医结合优势，并取得了明显的疗效，综合康复治疗无疑是一种优化的临床治疗方案。

［1］ 钱开林，王彤．中枢性损伤后肩痛的机理和治疗［J］.中国康复医学杂志，2003，18（2）：127-128．

［2］ 赵丽娟.中药刮痧配合艾灸治疗脑卒中后肩痛临床观察［J］.中国中医急症，2013，22（7）：1223-1224.

［3］ 饶明利.全国第4届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点中国脑血管病防治指南［M］.北京：中华神经科杂志人民卫生出版社，2007：37921-37927.

［4］ 张通．脑卒中的功能障碍与康复［M］．北京：科学技术文献出版社，2006：101-102．

［5］ 赵钛，李恩江．现代偏瘫治疗学［M］.人民军医出版社，1998：265.

［6］ Jonsson，Lindgren I，Hallstrom B，et a1．Prevalence and intensity of pain after stroke：a population based study focusing on patients’perspectives［J］．J Nenrol Neurosurg Psychiatry，2006，77（2）：590-595．

［7］ Dromerick AW，Edwards DF，Kurnar A．Hemiplegie shoulder pain syndrome：frequency and characteristics during inpatient stroke rehabilitation［J］．Arch Phys Mcd Rehabil，2008，89（8），1589：93．

［8］ 胡永善，吴毅，朱五连，等．规范三级康复治疗促进卒中偏瘫患者综合功能康复的临床研究［J］．中国康复医学杂志，2004，19（6）：418-421．

［9］ 马诚，成鹏，尹佳.综合康复疗法及CPM对脑卒中后肩痛的影响［J］.卒中与神经疾病，2007，2（14）：22-24.

［10］唐文忠．脑卒中患者的肩部问题［J］．现代康复，2000，4（4）：506-507．

［11］陈粉扣，徐秀华，陈海林，等.穴位注射配合超短波治疗项背肌筋膜炎40例［J］.中国中医急症，2011，20（9）：1528-1529.

［13］骆丽玲，吴樱英，朱乐英，等.磁热疗法治疗脑卒中后肩痛20例［J］.中国中医药，2010，8（23）：119.

［13］卢洪宇.上肢洗伤方薰洗在桡骨远端骨折后期康复中的应用［J］.中国中医急症，2014，23（3）：492-493.

［14］黄丽琴.电针配合康复治疗脑卒中偏瘫肩痛临床疗效观察［J］.中医药学报，2010，38（4）：93-94.

［15］景凤侠.中药熏洗疗法在骨折愈合期患肢关节功能恢复的运用［J］.中国中医急症，2009，18（2）：327.

Clinical Observation of Comprehensive Rehabilitation Treatment on the Shoulder Pain in Patient with Hemiplegia

LIU Xin，Qi Xiaohang，Wu Hao，et al. QinHuangdao frist hospita in Hebei Province，Hebei，QinHuangdao 066000，China

Objective：To observe the effect of comprehensive rehabilitation treatment on the shoulder pain in patient with hemiplegia.Methods：80 patients with post-stroke hemiplegia shoulder pain were randomly divided into control group and treatment group，40 cases in the control group were treated with exercise therapy；40 cases in the control group were treated with ultrashort wave，thermal magnetic treatment and herbal fumigation based on the use of control group.The Visual Analogue Scale（VAS）scores and the Fugl-Meyer（FAM）upper limb function score were used to evalute patients suffering from shoulder pain and movement function of upper limbs from two groups before and 4 weeks after treatment.Results：After 4 weeks，the treatment group was significantly better than the control group in the degree of reducing the shoulder pain（P＜0.05）.The Fugl-Meyer upper limb function score was significantly higher than that before treatment（P＜0.05），especially in the treatment group（P＜0.05）.The total effective rate in the treatment group was 97.5%，which was significantly higher the total effective rate in the control group（87.5%）.Conclusion：Comprehensive rehabilitation has a satisfactory effect on treating patients with hemiplegia shoulder pain after stroke.

Stroke；Shoulder pain；Exercise therapy；Herbal fumigation

R742

B

1004-745X（2015）04-0720-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.057

2015-01-09）

河北省秦皇岛市科技支撑计划项目（2012023A094）