带旋髂深血管缝匠肌肌骨瓣治疗股骨头缺血性坏死疗效观察

蒋冬升

（菏泽医学专科学校,山东菏泽274000）

带旋髂深血管缝匠肌肌骨瓣治疗股骨头缺血性坏死疗效观察

蒋冬升

（菏泽医学专科学校,山东菏泽274000）

目的探讨带旋髂深血管缝匠肌肌骨瓣治疗股骨头缺血性坏死疗效。方法收集成人股骨头缺血坏死86例(86髋)，并按照髋关节Harris评分系统进行评价；对所有患者实行带旋髂深血管缝匠肌肌骨瓣治疗股骨头缺血性坏死术，所有患者均得到随访，随访时间1.2～11年，平均6.2年，以1.2年数据为评价依据。所获数据采用方差分析、t检验和χ2。结果患者术后的Harris评分均较术前明显提高，差异有显著性(P<0.05)，优良率91.86%。结论采用带旋髂深血管缝匠肌肌骨瓣治疗股骨头缺血性坏死可取得良好效果，髋关节功能恢复好，对预防股骨头进一步塌陷具有更好的效果。

股骨头缺血性坏死/治疗；带旋髂深血管缝匠肌肌骨瓣/外科手术

股骨头缺血性坏死(Avascularnecrosis of femoral head，ANFH)属疑难病，其发病原因较为复杂，是在多种因素共同影响下导致的股骨头血液供应减少或骨细胞变性，进而导致有活力的骨成分坏死。发病早期易出现髋部疼痛、随着疾病的发展出现关节功能障碍，甚至致残。股骨头缺血坏死好发于20～50岁的中青年患者，疾病早期如不给予积极治疗，80%以上的患者将出现股骨头塌陷和髋关节骨性关节炎，最终不得不接受全髋关节置换术[1]，如何防治坏死股骨头发生塌陷，尽量减少行关节置换术，是临床亟待解决的问题。近年来,很多学者对其治疗方法做了大量的研究工作，不断总结出新的治疗方法，但是手术是阻滞股骨头坏死进程和防止塌陷的基本方法和前提，故根据患者的病情及Ficat分期，选择合适的手术方法是治疗股骨头坏死的关键[2]。对FicatⅡ、Ⅲ期采取何种手术方法治疗仍存在较多争议。我们自2002年8月至2013年5月采取带旋髂深血管的缝匠肌肌骨瓣手术方式治疗成人股骨头缺血性坏死86例(86髋)，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料纳入标准为：1）完整的病例资料；2）患髋未曾行过任何手术治疗；3）年龄20～50岁ANFH患者（FicatⅡ、Ⅲ期）；4）股骨头无明显塌陷者。排除标准为：1）有其他疾病，不能耐受手术者；2）过于肥胖者，体重指数（bodymass index，BMI）大于30；3）精神疾病未治愈，不能配合治疗者。股骨头缺血性坏死患者86例（86髋），其中男46例,女40例，患者病程4～20个月，平均6个月。入院前多对症治疗，口服止痛药或中药治疗，效果不明显，入院后所有患者均行带旋髂深血管的缝匠肌肌骨瓣移植术。分型：股骨头缺血性坏死86髋，其中，ⅡA期29髋，ⅡB期31髋，Ⅲ期26髋。原因：激素性坏死32例，酒精性坏死19例，创伤性坏死12例，原因不明坏死23例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法采取硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者仰卧位，术侧髋部下方放一薄垫，手术入路选择改良Smith-peterson切口，自髂骨中点与髂嵴连线和髂前上棘上6.0 cm弧形切口，止于股外侧上段。依次切开皮肤，皮下组织和深筋膜。沿肌间隙解剖缝匠肌上段，保护肌膜及肌纤维尽量减少对其损伤，在髂前上棘附着点处分离股外侧皮神经，生理盐水纱布加以保护并向内侧牵拉。凿取3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm髂前上棘骨瓣用生理盐水小纱布包裹备用。然后于阔筋膜张肌、缝匠肌、股直肌之间进入髋关节囊，“T”字形切开关节囊，将增生滑膜组织切除，于股骨头、颈交界处至股骨颈基底部开一与肌骨瓣体积相当的骨槽，依据CT检查，将病变区死骨及肉芽组织彻底刮除，使囊腔间隔相通，尽量切除病变组织，使股骨头减压充分，利于其修复，且术中应注意保护股骨头软骨面，减少对其损伤，用松质骨修补紧贴骨洞侧壁处的囊腔，然后将骨块植入，若骨瓣与骨槽有空隙可用松质骨填充，但骨瓣与骨槽不能贴的太紧而影响血液供应，最后，为防止肌骨瓣脱出可采用一枚螺钉固定。冲洗创口，放负压引流管一根，逐层缝合，关闭手术切口。

1.2.2 术后处置术后所有患者均穿丁字鞋行皮肤牵引42天，这样不但可以限制患者活动防止骨块脱出还能减轻股骨头的压力，待骨痂形成后可离床活动，6个月内不负重，6个月后部分负重。术后每隔半年来院复诊并行X线检查和髋关节Harris功能评分[3]。全部带旋髂深血管缝匠肌肌骨瓣治疗股骨头缺血性坏死者经过1.2～11年随访，平均6.2年。

1.3 统计学处理用FoxPro软件建立数据库，用SPSS 13.0软件。数据处理采用t检验和χ2检验。

1.4 疗效标准临床评价60分，其中疼痛25分，功能18分，关节活动度17分；X线评价40分。优>90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

2 结果

本组优45例，良34例，可7例，优良率91.86%。临床评价>55分69例，44～54分17例，X线评价>37分53例，30～36分21例，25～29分8例，<25分4例。不同分期术前及术后Harris评分结果。所有结果均以1.2年数据为评价依据。见表1。

表1 患者手术前后Harris评分

表1 患者手术前后Harris评分

P<0.05。

分期髋数治疗前评分治疗后评分ⅡA 29 55.40±3.44 83.72±3.77ⅡB 31 47.60±4.67 75.20±4.59Ⅲ26 40.90±4.04 63.64±3.62

3 讨论

3.1 股骨头的血供特点及病理改变股骨头血供主要来源于三方面:1）来源于骨内动脉系统的股骨干滋养动脉；2）由旋股内、外侧动脉构成的囊内、外动脉系统；3）股骨头圆韧带动脉系统，主要供应股骨头凹部。可见，血供本不丰富的股骨头发生病变之后更容易发生缺血性坏死，所以如何给病变的股骨头提供新的血运是首要解决的问题。根据股骨头缺血性坏死发生原因不同，临床上将其分为两大类：即创伤性因素类和非创伤性因素类所致的坏死。创伤性因素多见于髋臼及股骨近端骨折、外伤所致的髋关节与吻合均在直视下完成，能有效减少术中出血。吻合口位于下胸部，在膈肌之上，减少了吻合口导致的膈肌刺激症状。

比对患者术后肺功能的相关数据，三种术式无显著性差异。有学者认为胸腹联合入路对患者呼吸功能有较大影响，本研究中，选取VCMax为肺功能主要比对指标，分别于术前、术后3 d对3组患者行VCMax测定，数据比对显示：三者对肺功能影响差别不明显（P>0.05）。实际上，经左胸或者经胸腹联合切口对肺功能的影响大致相同，切开胸壁，胸廓完整性受到了破坏，都对肺组织产生一定的损伤。并且胸腹联合入路中胸部切口是最短的，仅切开较短的前下部分肋间肌，往往不延及至背阔肌，胸廓的破坏小，使呼吸功能损伤相应较小[8]。

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Cu rative Effect o f Avascu lar Necrosis of Femoral Head Treated by M usc le Bone Flap Using Sar torius M usc le w ith Deep Circum flex Iliac A rte ry

Jiang Dongsheng
(HezeMedicalCollege,Heze 274000,Shandong)

ObjectiveTo observe the clinical curative effectof avascular necrosisof femoralhead treated bymuscle bone flap using sartoriusmuscle,sum up the best curativemethod of avascular necrosis of femoral head.MethodsCol⁃lectadultavascular necrosis of femoral head 86 cases(86 hips).The clinical resultswere scored by Harrisscoring system. All the patientswere treated bymuscle bone flap using sartoriusmusclewith deep circum flex iliac artery.All the patients were followed–up for 1.2-11 years,mean 6.2 years.Data for evaluation basis in 1.2 years.The data obtained using analy⁃sis of variance,t testand X2test.ResultsThe Harriship scorewere improved significantly(P<0.05).Clinic excellent rate was 91.86%.ConclusionGood to excellent clinical outcomes could be obtained in patientsw ith ANFH treated bymus⁃cle bone flap using sartoriusmuscle,which isone of the better alternatives thatcan prevent thenecrosis femoralhead from progressing to collapse.

Avascularnecrosisof femoralhead/therapy;Musclebone flap using sartoriusmusclew ith deep circum⁃flex iliac artery/surgery

R683.42

A

1008-4118（2015）01-0010-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.005

2014-11-23