结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床研究*

谯雁彬，易 虹，聂 昕

(重庆市第三人民医院眼科 400014)

·经验交流·

结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床研究*

谯雁彬，易 虹，聂 昕△

(重庆市第三人民医院眼科 400014)

目的 评估应用结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床疗效。方法回顾分析自2009年1月至2012年12月在该院眼科应用结膜瓣遮盖术治疗的难治性角膜溃疡患者23例23眼。其中,感染及外伤性角膜溃疡18例，神经营养性角膜溃疡2例，粥样角膜溃疡3例。术后针对原发病进一步药物治疗。结果22例22眼患者通过1次手术治愈角膜溃疡；1例1眼单胞病毒性角膜炎患者术后发生结膜瓣回退，需再次行结膜瓣遮盖术加睑裂缝合术。23眼通过结膜瓣遮盖术均达到了治愈角膜溃疡目的。结论对于某些通过药物和羊膜移植术治疗效果差的难治性角膜溃疡，结膜瓣遮盖术因其具有有效控制炎症、促进角膜溃疡愈合、保存眼球的优点。

角膜溃疡；眼；结膜瓣遮盖术

难治性角膜溃疡是指某些病程长，病情迁延反复，病灶面积大、对药物治疗效果差的一类角膜溃疡性病变，如各种感染性角膜溃疡、无菌性角膜溃疡以及角膜移植术后植床或植片溃疡等[1]。这类角膜溃疡常因病情严重经药物或羊膜移植术效果差，又不适合立即行角膜移植术或缺乏合适角膜供体的情况下，临床治疗非常棘手。本研究通过对2009年1月至2013年12月在重庆市第三人民医院眼科施行结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡23例患者进行回顾性分析，评估应用结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集不同原因导致的难治性角膜溃疡患者23例23眼，经严格正规治疗病情迁延反复，难以好转或完全愈合困难。其中，男19例19眼，女4例4眼；年龄26～52岁，平均(36±13)岁。其中,细菌性角膜溃疡5例5眼，位于角膜旁中央或周边角膜，溃疡直径3～6 mm，深达基质层；单胞病毒性角膜炎4例4眼，皆为基质坏死性，位于周边角膜，溃疡直径4～5 mm，深达基质深层；真菌性角膜溃疡6例6眼，位于角膜旁中央或周边角膜，溃疡直径3～5 mm，深达基质层；外伤性角膜溃疡3例3眼，皆位于周边角膜，溃疡直径2～4 mm，其中,2眼在治疗期间出现角膜细小穿孔，直径约1 mm；神经营养性角膜溃疡2例2眼，位于角膜旁中央，溃疡直径3～4 mm，皆为经药物治疗或羊膜移植术治疗难愈合或深度接近后弹力层，有穿孔危险者；粥样角膜溃疡3例3眼，位于角膜旁中央，溃疡直径3～4 mm。

1.2 术前诊断和治疗 所有感染和外伤性角膜溃疡眼，入院后先完善各项必要实验室检查，尽量在明确诊断后再行规范化局部或全身应用抗病毒、真菌、细菌以及相关药物治疗，疗程至少1周以上。所有感染性角膜溃疡经一段时间药物治疗后感染有效控制，溃疡无继续扩大和加深现象，在对角膜溃疡的病程、炎症、大小以及侵犯深度进行综合评估后，皆判断为单纯药物治疗不能治愈和行羊膜移植术手术效果差；外伤性角膜溃疡3眼，1眼虽经药物和羊膜移植联合治疗有效，但溃疡不能完全治愈，且病程长，另2眼在药物治疗期间出现角膜细小穿孔，穿孔直径约1 mm；2眼神经营养性角膜溃疡经药物或羊膜移植手术效果差，溃疡难以愈合，且病情迁延；3眼粥样角膜溃疡经一段时间药物治疗后，溃疡无完全愈合可能。

1.3 手术治疗 除神经营养性角膜溃疡外，手术方式均采用角膜溃疡病灶清除加结膜瓣遮盖术，但根据角膜溃疡的位置和大小，结膜瓣形状的选择有所不同。手术注意事项：(1)需彻底清除角膜溃疡病灶底部及周围的坏死组织和刮去溃疡周围1 mm正常的角膜上皮，细菌和真菌性溃疡创面另需用2%碘酊烧灼；(2)在角膜溃疡所在象限，沿角膜缘环状剪开球结膜，并在相应位置的外周做弧形切口，分离球结膜并带下方少许结膜囊组织，剥取略大于角膜溃疡的桥状、蒂状或袋状结膜瓣，结膜瓣无明显牵拉、纽扣和自然回退现象；(3)结膜瓣平铺于角膜溃疡病灶表面且无张力，用10-0尼龙缝线将结膜瓣缝合于病灶周围的正常角膜组织，缝线跨度约1 mm，深度约1/2～2/3角膜厚度；(4)对于已合并穿孔的角膜溃疡病灶，在行结膜瓣遮盖术前，应先分离结膜瓣下方小片较厚的Tennon囊组织，填塞并缝合于角膜穿孔处[1]；(5)术毕清除结膜瓣下的积血或积液。对于前房消失患者需通过角巩膜缘侧切口向前房内注入适量空气或粘弹剂，形成前房；(6)术后术眼加压包扎2 d。

1.4 术后处理 根据患者角膜溃疡原发病，术后需继续局部或全身应用抗病毒、真菌、细菌药物以及相应的保守治疗。密切观察结膜瓣的颜色、位置、缝线等情况。根据角膜溃疡修复和结膜瓣生长情况，一般在术后2～3周拆除结膜瓣缝线。术后随访时间为1、2、3、5、7、14、21 d以及1、2、3、6个月。

2 结 果

2.1 术后角膜情况 22眼角膜溃疡修复，眼表炎症减退，眼表逐渐稳定；1眼单胞病毒性角膜炎患者结膜瓣再次脱落，再次行结膜瓣遮盖术并睑裂缝合术。术前角膜溃疡穿孔2眼，术后前房深度恢复正常，无创口渗漏和虹膜前粘连；前方炎症逐渐减退，一般在术后1～2周消失，均达到了修补角膜溃疡穿孔、保存眼球的目的。真菌性角膜溃疡见图1。溃疡位于睑裂部，基质灰白色致密浸润，形态不规则，边界呈羽毛状，角膜水肿明显；视力:数指/50 cm。

图1 真菌性角膜溃疡

2.2 术后结膜瓣情况 术后1周，22眼结膜瓣血供良好，平覆于角膜表面，与角膜溃疡面牢固愈合。术后2～3周，结膜瓣拆线后与其下角膜组织牢固贴附，结膜瓣与角膜上皮紧密相连，荧光素钠染色阴性。1例1眼单胞病毒性角膜炎患者术后1周缝线脱落，出现结膜瓣回退，溃疡面暴露，再次行结膜瓣遮盖术合并睑裂缝合术，眼表逐渐稳定。术后2周，结膜瓣开始变薄，颜色呈鲜红色，血管数量变少，眼表炎症明显减退；术后4周，结膜瓣变薄明显，颜色呈淡红色，血管数量继续变少，变细，眼表炎症静止；术后8周，结膜瓣呈半透明状，颜色呈灰白色，血管数量稀疏，纤细。

图2 术后4周真菌性角膜溃疡

图3 术后5个月真菌性角膜溃疡

图4 细菌性角膜溃疡

2.3 术后视力 结膜瓣遮挡瞳孔区者，短期内术后视力均无明显提高。结膜瓣未遮挡瞳孔者，术后视力均有不同程度的提高。1例真菌性角膜溃疡行病灶清除加结膜瓣遮盖术后4周，结膜瓣在位，角膜略水肿，眼部炎症明显减退，见图2。术后5周时，11眼视力均有不同程度提高，4眼达到了0.5的最佳矫正视力。1例真菌性角膜溃疡行病灶清除加结膜瓣遮盖术后5个月，角膜中央近透明，结膜瓣明显变薄，接近消失，少量血管；视力0.4，见图3。随着时间的延长，结膜瓣逐渐变薄，结膜瓣遮挡瞳孔区者，矫正视力会逐步提高，术后12周时，另有2眼达到了0.5的最佳矫正视力。细菌性角膜溃疡位于中央偏鼻侧，灰白色浸润灶，表面组织坏死，周边组织浸润水肿明显，前房积脓；视力0.01。行病灶清除加结膜瓣遮盖术后14 d，结膜瓣在位，角膜水肿减轻，角膜和前房炎症减轻。行病灶清除加结膜瓣遮盖术后3个月，角膜中央半透明，结膜瓣明显变薄，血管变少；视力0.5，见图4～6。

图5 术后14 d细菌性角膜溃疡

图6 术后3个月细菌性角膜溃疡

3 讨 论

近年来，随着局部新型强效抗菌药物的应用以及羊膜移植术和角膜移植术的推广，许多以往难治性的角膜溃疡得到了更有效的治疗。然而，对于部分面积大以及周边部深层侵犯的角膜溃疡，往往通过羊膜移植术难以取得良好的手术效果，但若在溃疡的活动期立即行角膜移植术，又会因术后较重的炎症反应而导致手术失败。在这种情况下，结膜瓣遮盖术可作为一种相对较简单且并发症较少的手术方法，起到控制角膜炎症，促进角膜溃疡愈合，最终达到挽救眼球的目的，并为进一步行其他治疗创造条件[2]。

结膜瓣遮盖术是一种古老的眼科术式，以往由于其本身手术的局限性而被大多数眼科医生所忽视。近年来，由于大家对它的重新认识以及显微手术技术的提高，在一些难治性角膜溃疡的治疗上仍发挥着不可替代的作用。国外研究表明，结膜瓣遮盖术的优点在于：(1)带蒂的结膜瓣含有丰富的血管和淋巴管，可将结膜的营养物质运送到角膜病灶表面，从而提高了局部组织抗炎能力，有利于角膜组织炎症的消退和溃疡修复，其效果优于羊膜移植术[3-4]；(2)结膜瓣可以起到机械性保护角膜溃疡病灶的作用，使角膜免受胶原酶、铁蛋白酶等溶解酶以及炎性分泌物的侵犯，相应加速了角膜溃疡的修复进程[5-6]。

虽然结膜瓣遮盖术是一项相对简单、学习曲线短、容易掌握的手术方法，但手术技巧的掌握仍是手术成功与否的关键之一。术中应该注意以下几个方面：(1)感染性角膜溃疡病灶需彻底清除，但剥除过程中应避免过多损失正常角膜组织，造成角膜后弹力层膨出、角膜穿孔以及前房消失等严重并发症[1]；(2)结膜瓣取材应相对薄，面积需足够大，至少应超过角膜溃疡病灶边缘1 mm以上，少带筋膜组织，不能有纽扣孔形成[7]；(3)结膜瓣取材位置应尽量靠近角膜溃疡病灶，充分松解，减少瓣的张力，避免结膜瓣缝合后过早后退，溃疡病灶暴露，造成手术失败。

本研究23例23眼中，22眼通过一次手术治愈了角膜溃疡；另1眼单胞病毒性角膜炎患者术后发生结膜瓣回退，再次行结膜瓣遮盖术合并睑裂缝合术后角膜溃疡病灶修复。分析其结膜瓣回退的原因为患者术前病情复杂，角膜溃疡面积过大、深，自溶明显，结膜瓣有一定张力。本研究中2眼非瞳孔区小穿孔角膜溃疡患者，通过结膜瓣遮盖术这一简单有效的方法，不仅达到了角膜溃疡修复的目的，而且获得较好的术后视力，还避免了因角膜移植术可能导致的较多的术后并发症。此外，对于那些病情严重的角膜溃疡患者在眼部条件很差，不适合角膜移植的情况下，结膜瓣遮盖术虽然不能一次解决视功能，但可以起到先稳定眼表，保存眼球的作用，为后期进一步角膜移植提供条件[4]。

总之，对于一些药物和羊膜移植术效果差，又不适合立即行角膜移植术的难治性角膜溃疡患者，结膜瓣遮盖术仍不失为一项相对简单、经济、有效的首选治疗方法。它具有有效控制眼表炎症、促进角膜溃疡修复、保存眼球的作用，并为进一步治疗提供保障。

[1]史伟云，李素霞．结膜瓣遮盖术在难治性角膜溃疡治疗中的临床价值[J]．中华眼科杂志，2007，43(4)：293-296．

[2]Nichols BD.Conjunctivla flaps.In:Krachmer JH,Mannis MJ,Holland EJ.Cornea:surgery of the cornea and conjunctiva.2nd ed.St[M].Louis:Mosby-year Book,2005：1763-1771.

[3]Foster CS,Azar DT，Dohlman CH.Smolin and Thoft′s the cornea:scientific foundations and clinical practice.4th ed[M].Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2005：949-957.

[4]Khodadoust A,Quinter AP.Microsurgical approach to the conjunctivla flaps[J].Arch Ophthalmol,2003,121(8):1189-1193.

[5]Monka T,Busin M.Modifiziertz Technik zur autologen Bindeaut transplantation nach Horn- Hautveratzung[J].Kin Monatsbl Augenheilkd,1994,204:121-125.

[6]Reim M,Teping C.Surgical procedures in the treatment of most of most severe eye burns:revival of the artificial epithelium[J].Acta Ophthalmol Suppl,1989,192(1):47-54.

[7][美]GeorgeL Spaeth著，谢立信主译．眼科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，2004：118-120．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.34.025

重庆市卫生和计划生育委员会科研基金资助项目(2009-2-080；2011-2-326)。

：谯雁彬(1972-)，副主任医师，博士，主要从事角膜及眼表面疾病、玻璃体和视网膜疾病的研究。△

，Tel：(023)63513940；E-mail：ybqiao530@163.com。

R772.2

B

1671-8348(2015)34-4824-03

2015-05-15

2015-07-04)