神经重症医学的发展与未来

周定标

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神经重症医学的发展与未来

周定标

神经重症监护单元(neurological intensive care unit，NICU)最早的记载是在20世纪20年代。1922年John Hopkins医院的神经外科医生Dandy专门调了3张监护病床来照顾重症神经外科患者。到1951年，波士顿Peter Brigham医院的神经外科医生Harken和护士Heideman筹建了首个神经重症监护室，神经重症监护室走上正轨的雏形。神经医学和重症医学联系在一起是上世纪50年代，脊髓灰质炎流行，美国的巴尔的摩市市立医院，Peter Safar成立了世界上第一个真正的重症监护病房。

现在重症医学统领下的分支学科发展很迅速，有外科重症监护，内科、呼吸、心脏、神经的、小儿的重症监护等。在NICU这个领域，实际上护士走在了医生前面。在1958年Saint Marys医院的神经外科护士叫Klein，她认识到越来越多神经重症患者需要专门的监护与监管队伍，所以她首先倡导组织了专门护理团队的NICU。这个病房在Mayo诊所的Domitilla病房大楼三层，这医院的重症监护室基本上为中心监护，有各个病区的病床，中间各病床相对隔离，有玻璃相互隔离、透视。Mayo诊所的NICU在美国重症监护发展史占有重要地位，开放式的监护单元主要服务于神经外科患者，所以它是现代神经外科的第一个比较规范的专科监护病房。它具备了一些基本的监护条件，专科医生团队是1977年MGH麻省总医院的Ropper和神经外科医生Zervas、神经麻醉医生Kennedy联合组建的，有神经重症专科医生直接参与。Zervas后来当过神经外科主任，1978年曾在克利夫兰医学中心组织了第一次神经重症医学的课程班。

中国也有很多的重症监护病房，基本上稍微有点规模的神经外科和神经内科都有NICU，日本德国等等其它国家也一样。2003年，神经重症医师在美国成立了神经重症学会，并创办了学会专刊《神经重症监护》杂志。最早NICU的人员配备是大约每个单元1到2名神经重症医师做专门医疗工作，这些医师和神经外科医师一起来管理患者，专科护理队伍的发展比医疗队伍的发展更早一些。现在美国NICU学科的组成，有神经重症监护医生、神经外科医生、血管内介入治疗医生、专科护理人员，还有实习医生、住院医及临床研究员，另外还有社会工作者。对患者不光是医疗，还有心理上的治疗护理，这需要配备专业技师、脑电监测技术员、化验分析师等等，都是为神经重症监护来服务的，专门的药师也是的组成部分，需要的时候随时参加工作。

国外的NICU大概分这么几类，一类开放型的，还有一类封闭型的，还有混合型的。开放型，就是患者由神经内外科医生直接来管，好处就是医生对患者病情非常熟悉；但缺点是神经外科或者神经内科的专业上对重症监护这一块不一定那么熟悉。封闭型刚好相反，进到了重症监护室神经内外科医生不需要管理，由重症监护专门医生来管着，优缺点刚好相反。第三种类型，让两个类型结合起来，弥补了两者的不足，但有的时候会互相掣肘，所以这些不同模式有不同的优势和缺点。国外NICU收治的患者主要对象是肿瘤和出血、缺血性卒中、颅脑损伤、神经介入、硬膜下血肿、癫痫、炎症、重症肌无力、格林巴利综合征等等。

规范化的神经重症管理跟一般的重症管理有什么区别吗？很多地方有专门的神经重症监护室设有神经外科或者神经内科重症监护单元。但还有相当一部分医院没有，它十几个外科只有一个大监护室，整个医院只有一个大监护室，这个效果是不一样的。如果把患者放在一般的重症管理监护室当中，最后存活率是不一样的，专门的神经重症监护管理可提高重症患者成活率。

国内在1984年，协和医院的陈德昌教授建立了国内第一个国内的综合的ICU，不是专科的，是我们中国重症医学发展的开始，之后刘大为教授任协和的几年下来。2008年中华医学会，下面专门成立了重症医学分会，,主任委员是刘大为。神经外科重症监护室中国人民解放军总医院是1986年成立的，是国内最早成立神经外科重症监护室的单位之一，但当时条件比较简陋，就一张床，有床旁监控，以后各地相继成立了。

现在各医院发展的很快，国内的重症监护管理式样也是一样，有开放型的，封闭型的和混合型的。这几年重症理念逐步的更新加强，跟国内经济发展是分不开的。国内外专科学交流，多学科协作逐步加强，监护的条件越来越好。但是另一方面仍然存在差距，一个是专科队伍建设滞后，缺乏专业人才。无论开放型、封闭型还是混合型都最好有专业的医生和专门的护理队伍，医生最好是有神经外科基础的重症医学医生，或者是有重症医学基础的神经内外科医生。第二个就是重症医学与循证学理念还不够深入，很大程度还靠经验处理患者，硬件设备和国外存在较大差距。很多地方的NICU，实际上根本不叫监护室，患者家属随便进去，只能调节出入量，测量血氧血压脉搏呼吸，其它基本上都没有。严格讲都不是重症监护。当然临床科研也还有很多薄弱的地方。

这一两年国内有了神经重症管理协作组，协作组成立以后做了很多工作。协和医院王任直教授的团队牵头做了一项工作，制定了一个神经重症管理的专家共识。这共识当中对于NICU单元的建设和配置有了一些基本要求。第一环境要清洁、安静便利；每个床位都应该配置面积15 m2，床间距不能小于1.5米。医生和患者比例是1比1，护士与患者是3∶1，这已经考虑到国内实际情况，但即使这样的标准，也较难做到。解放军总医院的NICU是23张床位，专门的医生3人，还有神经外科医生，50个护士。而80年代中期明尼苏达大学的神经外科重症监护室20个床位，护士有120个，也就是1张床6个护士，中间三班倒，还有人轮休，1个护士对1个患者。这也是国情不一样决定的。

目前NICU的基本设备大部分都有了。有条件的还具备脑电诱发电位、经颅多普勒、亚低温设备、移动CT等等。美国一个教授提到过Multi-Modal Monitoring多模态的监护国内的一些大神经外科中心监护设备并没有达到这种程度。

中国神经外科重症监护的发展亟待解决的问题：第一就是专科队伍，亟待在培养专门的神经外科或者神经重症监护医生和护理队伍。这个队伍既要掌握重症医学基础理论，更要掌握神经外科专科的知识和技能。第二个硬件的发展，条件发达地区、东部地区一些大的单位应该能够得到完善和发展，但是还有很多地方所谓的ICU，硬件还差的比较远。第三，多学科协作，重症患者救治，不仅仅是神经外科或者神经内科医生的事，需要各个学科联合起来加以协作才有可能使患者得到更合理更有效的治疗。第四，制定规范，专家共识已经初步有了，那么应该不断跟进不断修订。第五，数据处理，除了监测生命体征，监测颅内压，还有电生理的监测，代谢的监测。多模态监测可以产生很多数据。国内监护室这些数据大部分都浪费了。大数据的处理是很大的课题，需要现代化信息化的解决方案，这也是神经重症发展方向之一，只有这才能得出一个很有理论性的依据。总的来讲未来发展专科队伍建设有硬件建设、多学科协作、诊治规范、信息化管理，这是中国神经重症医学发展的方向。

2015-04-22)

(本文编辑：杨艺)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.04.015

100853北京，中国人民解放军总医院神经外科

周定标，Email：zhoudingbiao@163.com

周定标.神经重症医学的发展与未来[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(4)∶251-252.