冠心病从肾论治研究进展

李艳芬，孙兰军

冠心病是内科常见多发病，在中医属“胸痹”“心痛”等范畴。心肾关系被历代医家所重视和探研，心肾关系在冠心病的发病与诊疗中亦有较大发展，众多医家在该病的辨证论治方面积累了丰富的经验，取得了显著的疗效。

1 心肾相关理论渊源

心肾关系的渊源可以追溯到《周易》，记载有：“水火者，阴阳之征兆也”。《内经》：从五味相关上指出：咸走血……苦走肾的观点，咸属水，苦属火，心主血，肾主骨，可以说是心肾水火互济相交的理论雏形。到了唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出，夫心者，火也；肾者，水也。水火相济。为心肾水火互济理论的初步确立。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》首次提出胸痹病名：“阳微阴弦”。“阳微”即是本虚，“阴弦”即是标实。隋代《诸病源候论》明确提出了心痛的脏腑阳虚病因，认为“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛”。宋代《太平圣惠方·治心背彻痛诸方》中指出心背彻痛的病因是“脏腑虚弱，肾气不足，积冷之气，上攻于心”。明确指出了肾与冠心病发病密切相关。

2 心肾同病型冠心病的客观实质研究

赵志强等［1］观察补肾抗衰片干预肾虚痰瘀型冠心病患者治疗前后血脂及血小板聚集率、血栓素（TXB2）、6－酮－前列腺素F1α（6－keto－PGFα）水平，发现该方法能明显升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C），降低血小板聚集，对TXB2、6－酮－前列腺素F1α水平影响与常规西药组无统计学意义。覃松柏等［2］在常规治疗基础上加载补肾益气活血方治疗冠心病心绞痛，该方在减慢心率，降低血压，改善血脂方面均优于常规治疗组，对总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL－C）降低、高密度脂蛋白（HDL－C）升高等方面作用明显，优于常规治疗组（P＜0.05）。邢洁［3］探讨补肾法对冠心病患者凝血纤溶系统的影响，患者随机分补肾中药（通脉地仙丸）组、西药阿司匹林合阿托伐他汀钙、中西药合用组，结果3组均能显著改善NO、6－酮前列环素（6－keto－PGF1α）、TXB2、组织型纤溶酶原激活剂（t－PA）纤溶酶原激活物抑制因子、（PAI）（P＜0.05或P＜0.01），中西结合组优于中药组和西药组（P＜0.01）。 殷 建 明 等［4］观 察 温 肾 通 络 汤对冠心病心绞痛患者血清巨噬细胞集落刺激因子（M－CSF）、血浆超敏 C反应蛋白（hs－CRP）、血小板膜蛋白－140（GMP－140）的影响，结果温肾通络汤较麝香保心丸能更好的降低上述指标。周小明等［5］发现补肾通阳活血方，冠心爽合剂可以显著降低冠心病心绞痛患者高敏 C反应蛋白（hs－CRP）、基质金属蛋白酶－9（MMP－9）水平，具有明显的抗炎，稳定动脉斑块的作用。能够调节冠心病心肌缺血肾阴亏虚、心阳瘀阻模型大鼠心肌差异蛋白表达（如上调 Hsp27，下调p38MAPK），并降低血浆内皮素（ET）及白介素－18（IL－18）水平，升高NO水平，起到保护心肌、防治冠心病作用。

3 临床研究

3.1 补肾益气活血 覃松柏等［2］在常规西药治疗的基础上加用自拟补肾益气活血方，发现治疗组临床症状改善总有效率为86.6%，心电图改善的总有效率为57.1%，与对照组比较有统计学意义（P＜0.01）。吴彬［6］考察益气活血补肾类中药治疗冠心病的疗效，治疗组总有效率95.2%，优于对照组84.3%。王毅军［7］观察212例冠心病心绞痛患者，口服芪参胶囊，3粒／次，3次／天，连服1个月，结果芪参胶囊可明显缓解冠心病心绞痛患者的临床症状，降低其发作频率和扩血管药物的含服率，无明显毒副作用，从中医辨证分型结果分析，芪参胶囊改善气虚血瘀型、心肾阳虚血瘀型患者的临床症状尤为明显。郭家娟等［8］根据著名老中医黄永生教授治疗老年冠心病心绞痛的经验及长期的临床实践，总结该病的病机为本虚标实，虽由心气不足所致，其病理表现为气滞、血瘀、寒凝、痰浊，但根源在肾气虚衰。用稳心益肾颗粒（仙灵脾、仙茅、当归、知母、黄柏等，长春中医药大学院内制剂）与通心络对照，治疗组总有效率为82.54%，优于对照组76.23%（P＜0.01）。

3.2 温阳补肾活血 范建民等［9］评价资阳固本方对冠心病心力衰竭患者中医证候、心电图、左室射血分数（LVEF）的影响，治疗组在常规治疗基础上加服资阳固本方汤剂，2周后，治疗组上述指标恢复优于对照组（P＜0.05）。李根等［10］在常规治疗基础上加用通脉地仙丸治疗肾阳虚型冠心病心绞痛30例，14d后，治疗组症状改善总有效率，缺血性心电图改善总有效率，动态心电图缺血性ST－T改变时间及血流动力学指标的改善等与对照组相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。王颖等［11］观察益气补肾汤配合常规西药治疗冠心病劳力型心绞痛心肾虚寒型患者的疗效，药用：黄芪30g，人参10g，干姜6g，白术10g，当归10g，川芎10 g，丹参20g，檀香10g，砂仁6g，山萸肉15g，桑寄生15g，苏梗10g，甘草6g。四肢厥冷者加附子，在常规西药治疗基础上应用，治疗组心绞痛总有效率为93.33%，对照组为 80.00%（P＜0.05）；心电图疗效，治疗组总有效率为86.67%，对照组为71.11%（P＜0.05）。吴红金等［12］观察参附注射液对冠心病心力衰竭（心肾阳虚证）患者的临床治疗效果，探讨参附注射液治疗心力衰竭的作用机制，对照组给予常规抗心力衰竭治疗。与对照组相比，参附组的NYHA心功能分级、Lee心力衰竭积分及中医证候评分改善更明显（P＜0.05），而且BNP、Fas和TNF－α血浆水平的下降更显著（P＜0.05）。刘如秀等［13］总结刘志明老中医经验，认为胸痹有虚实之别，补泻之异，一味活血化瘀只会徒伤正气，而于病无益，采用补肾通阳活血的治法使肾阴得复，心阳得通，故痛则不通，荣则不痛，取得较好的临床疗效。

3.3 滋肾补心活血 常艳鹏等［14］应用量表学方法，并运用德尔菲法制定冠心病（稳定性型心绞痛）证候要素、证候特征及证候病机演变规律，认为肾阴虚作为冠心病的证候要素之一，与冠心病发病密切相关。通过研究发现，肾阴虚的证候要素在发作期和缓解期逐渐增高，在发病早期和恢复期水平较低并与肾阴虚症候频数分布对应。郑学农等［15］确立了滋阴补肾，养血通络，安神固本治疗冠心病的理念，认为此法看似柔润，缓不济急，但临床用之却效果卓著，并在此理念指导下自拟灌心汤，服药（2～4）疗程（半个月1个疗程），总有效率为95.8%，且无副反应。李长月等［16］总结导师孙兰军经验，对心肾阴虚冠心病患者选用六味地黄丸加减，若遇心火扰神者用柏子仁、酸枣仁、五味子、远志等用来交通心肾，养心安神。

3.4 滋阴益气活血 陈莹等［17］从心肾同源探讨气阴两虚兼血瘀型冠心病，认为心为“血泵”，肾为“水泵”，心本于肾，心脏的泵血功能则仰赖肾的强弱，肾虚则会导致心气虚、心血虚，气血运化不畅，可能会导致瘀血的产生，同时瘀血又能加重气血运化的失常，加重气血亏虚，血脉失荣，血瘀加重，加重冠心病。治疗上，在补肾化瘀的同时，则应兼顾养心理气，气机畅达，瘀血消除，疾病则愈。李七一教授认为［18］，气虚血瘀、心脉痹阻为冠心病主要病机，临证治疗上以益气养阴、活血化痰为基本治则，并在此基础上研制中药复方制剂冠心平，疗效明显［19］。张伯礼教授认为气阴两虚型冠心病，治疗当滋补阴液，濡润脉道，增水行血，以益气养阴，多用沙参麦冬汤、二至丸、生脉饮加减治疗。孙静等［20］招募140例冠心病心绞痛患者（气阴两虚型），给予静脉输注注射用益气复脉（冻干）治疗，疗程为14d，心电图改善率为68.5%，硝酸甘油停减率为91.5%，治疗前后心绞痛分级及发作次数、西雅图心绞痛量表积分、硝酸甘油服用量，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.5 益肾活血化痰 田密等［21］探讨《金匮要略》有关胸痹病机论述，认为冠心病的病机特点总属“本虚标实”，心脾、肾阳气亏虚是发病之本，而阴寒、痰浊、瘀血是发病之标，由此提出温阳益气，化痰祛瘀是治疗冠心病的主要治则。殷建明等［22］将96例冠心病心绞痛肾阳亏虚兼痰瘀内阻证患者随机分为3组，治疗组32例，膻中穴、心俞穴二穴交替贴敷通心贴，每穴每次贴敷12h，1次／日，治疗3周；对照组A 32例，为基础治疗组，对照组C 32例，为通心贴非穴位处外贴。治疗组临床疗效总有效率为9 3.8%，优于对照组A（15.6%）与对照组C（43.8%，P＜0.05或P＜0.01）。

4 结 语

冠心病从肾论治代表了中医治疗冠心病的一个流派。近年来，不论从心肾关系理论、冠心病从肾论治的客观指标的改善，还是针对气虚、阳虚、阴虚、气阴两虚及兼瘀血痰浊病理因素的临床治疗方法都比较丰富，在一定程度上提高了冠心病的治疗效果及患者的生存质量。但是，以上研究多针对某一证或某一方做了深入探讨，对心肾同病的症候规范化研究、试验方案设计尚缺乏大规模、前瞻性，多中心随机对照方法的运用。随着医学科学的发展和现代医学思想和方法的不断渗入，冠心病从肾论治的科学内涵希冀得到深入发展。如何利用现代手段和方法，发挥中医治疗冠心病的特色和优势，值得进一步深入研究与探讨。

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