白细胞计数与GRACE评分联合检测对ACS患者近期死亡风险的预测价值

张晓磊,范春雨,李雪梅

白细胞计数与GRACE评分联合检测对ACS患者近期死亡风险的预测价值

张晓磊,范春雨,李雪梅

目的评价入院时白细胞计数联合全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)风险评分对急性冠脉综合征(ACS)患者近期死亡风险的预测价值。方法回顾性分析309例ACS患者入院时白细胞计数水平及GRACE危险评分。随访观察入院时白细胞计数和GRACE评分对其近期死亡率的影响。结果通过ROC计算曲线下面积(AUC)分析发现,白细胞计数的AUC 0.732(95% CI0.328～0.903P<0.01);白细胞预测近期死亡率的最佳界值为10.60×109/L;GRACE危险评分的AUC 0.784(95%CI0.576～ 0.981,P<0.01);白细胞计数与GRACE危险评分的联合预测因子AUC 0.826(95%CI0.605～0.965,P<0.01)。结论入院时白细胞计数与GRACE评分联合检测可以提高对ACS患者近期死亡风险的预测价值。

急性冠脉综合征;白细胞计数;全球急性冠状动脉事件注册;预测死亡风险

急性冠脉综合征(ACS)患者需要早期进行危险分层,积极的血运重建治疗对于高危患者可能会有更多的获益,防止或减少并发症,具有重要的临床及社会意义[13]。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分是世界上各种关于ACS预后判断的危险评分中应用较多的一个,该危险评分对于各种类型ACS患者的预后判断均有重要价值。Cannon等[4]发现白细胞计数较高的患者30 d死亡率明显增高,且常伴发脑梗死、严重心力衰竭及心源性休克。而白细胞计数是否可以作为GRACE评分对ACS患者死亡风险评估的一个补充指标目前尚无定论。本研究回顾性分析309例ACS病例,探讨二者联合对近期死亡率的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年2月—2013年10月因胸痛发作24 h内入住山西医科大学第一医院心内科患者,依据诊断标准[5,6]纳入ACS患者340例并进行随访,随访资料齐全者309例。排除合并有陈旧心肌梗死;伴有白细胞升高的其他疾病,如:关节炎、恶性疾病或感染性疾病等;使用了影响白细胞的药物,如糖皮质激素等。

1.2 方法 收集记录所有患者相关资料,包括一般情况、既往史、各项生命体征、入院化验、治疗用药等。根据患者入院资料进行GRACE危险评分评估30 d死亡风险[7],入院后24 h内检测血常规、心电图、肌钙蛋白、心肌酶、高敏C反应蛋白(hsCRP)、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能等,并区分ACS类型。

1.3 统计学处理通过绘制受试者工作特征曲线(ROC),并计算曲线下面积(AUC),分析白细胞计数对死亡发生率的预测价值,确定白细胞的最佳界值,并根据Logistic回归方程构建GRACE评分和白细胞的联合预测因子。通过ROC曲线下面积比较白细胞与GRACE评分联合预测因子和常规GRACE评分对死亡率的预测价值。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0进行统计分析;计量资料以均数±标准差(x±s)表示;应用Logistic回归构建回归方程计算GRACE和白细胞的联合因子;采用ROC曲线下面积比较三种评分方式。P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本临床特征 年龄65岁～76岁,男性169例,女性140例;不稳定型心绞痛119例,急性非ST段抬高性心肌梗死53例,ST段抬高性心肌梗死137例;30 d心血管疾病(CVD)死亡18例,CVD病死率5.8%。

2.2 ROC曲线分析 死亡患者白细胞中位数显著高于存活组(12.2×109/L vs 8.4×109/L,P<0.01)。白细胞计数预测ACS患者30 d病死率的最佳界值为10.6×109/L,以最佳界值为标准将患者分组,高白细胞组患者死亡率12例(9.1%),明显高于非高白细胞组6(3.4%,P<0.01)。

2.3 白细胞计数、GRACE危险评分、联合预测因子的ROC曲线 白细胞计数曲线下面积0.732(95%CI 0.328～0.903,敏感度0.751,特异度0.902,P< 0.01)。GRACE评分曲线下面积0.784(95%CI 0.576～0.981,敏感度0.760,特异度0.829,P< 0.01)。GRACE评分与白细胞计数进行Logistic回归分析后,以GRACE评分联合白细胞计数形成联合预测因子绘制ROC曲线,曲线下面积0.826(95%CI 0.605～0.965,敏感度0.703,特异度0.829(P< 0.01)。

3 讨 论

危险分层以及进一步的风险预警对于各型ACS患者来说极其重要,合理的评估有利于制定相应的治疗措施以改善预后和提高患者生活质量。GRACE评分是基于全球ACS事件注册研究的基础上发展而来,是各种评估ACS患者预后的危险评分中应用较多的一个。Elbarouni等[8]研究验证了GRACE评分对于各型ACS患者短期院内病死率的预测能力,并通过对大量加拿大患者的研究显示,GRACE危险评分可以很好的区分高危和低危患者,预测住院期间病死率和心血管事件,对于远期病死率也有很好的预测能力,它的预测结果适用于全部ACS患者,不论ACS患者属于何种类型,也不论这些患者在住院期间采取了保守治疗或是积极的血运重建治疗,证明了GRACE评分应用的广泛性。

本研究还对纳入病例中进行了冠脉造影患者的真实冠脉病变情况与GRACE评分进行了对比分析,结果发现低分患者中以单支病变和轻中度狭窄为主,而高分患者则以多支病变或单支重度狭窄病变为主,但是也存在例如危险评分较高但冠脉病变较轻或评分较轻却冠脉病变较重的病例,且这种病例占有一定比例。虽然GRACE研究纳入病例较为广泛,但仍然在地域和种族有一定的局限性。Chan等[9]研究指出,对于亚洲患者来说,GRACE评分有些过高估计高危组患者的病死率。这说明GRACE评分虽然是临床上最常用的评价ACS病变风险的工具,但仍需结合个体化原则。

白细胞与心血管疾病的病理生理过程关系密切,有研究指出白细胞计数和hs-CRP与冠心病的发生和严重程度密切相关[10]。在Brown等[11]的一项流行病学研究中,通过17年的随访证实白细胞计数的升高是心血管疾病死亡的独立危险因子。Barron等[12]的研究更进一步指出白细胞计数升高与冠状动脉闭塞、心肌灌注减少、溶栓抵抗等密切相关。白细胞可以释放炎症介质、自由基、蛋白酶等损伤血管内皮细胞的物质,甚至引起血液高凝状态和血栓的形成,因此白细胞计数可以作为评估冠脉严重程度并评估近期死亡率的因子。在本研究中,随着白细胞计数的增加,ACS患者发生近期CVD死亡的风险明显增加;CVD死亡者白细胞计数明显高于存活者,更证实了白细胞计数对ACS患者的危险分层及预后评估中的价值。所以在临床中白细胞计数与GRACE评分的联合检测可以更好的评估病情,有助于筛选高危患者。

本研究通过对GRACE评分与白细胞计数联合检测的ROC曲线下面积与单独检测GRACE评分或是单独检测白细胞计数分别进行对比发现,两者联合检测有着更强的预测能力。故在临床中联合GRACE危险评分、白细胞计数可以更好的评估ACS患者病情与预后。本研究的局限性:收集的白细胞计数指标以入院后24 h内抽取静脉血化验所得,并不能反映ACS患者发病急性期白细胞水平,虽然入院后24 h之内血白细胞水平更贴近临床,更能为临床治疗方案提供直接的指导,但是入院后的白细胞计数可能会受到应激、造血功能、隐蔽感染、药物等的影响。本研究为回顾性研究,样本量小,观察时间短,还需要进一步长期大样本的深入研究。

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[6] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304.

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R541 R256

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.026

:1672-1349(2015)01-0342-02

2014-02-17)

(本文编辑王雅洁)

山西医科大学第一医院(太原030001)