益肾平肝方防治高血压病早期肾损害的理论探讨

罗国东,于 洋,葛华迅,张振永,刘龙民

益肾平肝方防治高血压病早期肾损害的理论探讨

罗国东,于 洋,葛华迅,张振永,刘龙民

高血压病早期肾损害属于中医眩晕范畴,其病因病机主要以肝肾亏虚为主,尤以肝肾阴虚为主。益肾平肝方是刘龙民教授,博采众方,结合多年临床实践经验所拟的验方。本方以补益肝肾、平肝潜阳为法,在临床实践中屡获佳效,现代科学研究亦证明益肾平肝方能从多种机制防治高血压病早期肾损害。

高血压;早期肾损害;益肾平肝方;肝肾阴虚

高血压是最常见的慢性病,据2002年调查显示,我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%[1]。慢性肾脏损害是其主要并发症之一,致残、致死率高,严重危害人类健康。高血压性肾损害的病理特征为广泛的入球小动脉透明样变和小叶间动脉内膜增厚,同时出现肾小球和肾小管间质缺血性表现[2]。高血压对肾脏的损害是循序渐进的,早期症状隐逸,一旦出现症状,肾损害将持续发展。血压持续升高与进行性肾脏损伤形成一种恶性循环,促进了终末期肾病(ESRD)和年龄相关性肾功能减退的发生[3]。因此,对高血压早期肾损害给予积极防治是必要的。

刘龙民教授对高血压早期肾损害中医学病因病机进行深入探讨,在临床上,以益肾平肝方为基础方,辨证加减用药治疗高血压早期肾损害,多获良效。现就益肾平肝方论治高血压早期肾损害的理论进行探讨如下。

1 高血压早期肾损害的病因病机

中医学并无高血压早期肾损害这一概念,根据其多以头晕、目眩、腰膝酸软等为主要临床表现,主要从眩晕、肝风等范畴来进行论治。《素问·至真要大论》:“诸风掉眩,皆属于肝”。肝主风,风性动摇,则致掉眩,故又有“无风不作眩”之说。金元刘完素提出“心火暴甚,肾水虚衰”的“风火”理论,强调了其阳热标实的病机特点。《灵枢·口问》论述眩晕强调邪气上行空窍而致眩:“故上气不足,脑为之不满……目为之眩”。《灵枢·海论》篇有“髓海不足则脑转耳鸣”。张景岳力倡“无虚不能作眩”,认为眩晕一证,虚者居其八九,强调肝肾不足的下虚致眩。《医学从众录·眩晕》云“究之肾为肝之母,肾主藏精,精虚则脑海空而头重”。强调眩晕病位主要在肝肾。张仲景认为痰饮是眩晕的原因之一,有泽泻汤、小半夏加茯苓汤从痰论治冒眩。李东垣、朱丹溪更力倡“无痰不能作眩”,李主气虚挟痰,朱主痰火为患。李东垣提出脾胃虚弱,元气不足可致头目昏眩。虞抟·《医学正传》则提出“血瘀致眩”。清代叶天士强调肝气升之太过的认识,认为“水不涵木”“肝胆风阳上冒”。晚清中西医汇通派张锡纯认为“气血上逆”为本病的主要病机。总而言之,古代医家多从风、痰、虚、瘀来论治眩晕,病位主要责之于肝、肾、脾,病性以本虚标实、上盛下虚为主。

近现代医家在总结前人思想的基础上,通过临床实践的探讨,认为高血压早期肾损害主要与先天禀赋、情志失调、饮食不节有关,对病机的认识趋于一致,那就无非是本虚标实,虚实夹杂,以肝肾亏虚兼具脾虚为本,瘀痰阻络兼具风火为标。刘教授认为,高血压初多以肝风阳上亢为主,亢阳易耗阴液,进一步发展为阳亢兼阴虚,最后发展为肝肾阴虚为主。或久病损及肾精气,加之随着年龄的增长,进一步耗损精气,肾阴亏耗,母病又及子,肝阴不足加甚,则肝阳上亢,风阳上扰,而为眩晕。肾为先天之本,肾气不足,则肾封藏失司,关门不固,精微外泄。高血压早期肾损害的病机主要是以肝肾亏虚为本,尤其是肝肾阴虚。因此,治疗高血压早期肾损害应以补益肝肾、平肝潜阳为主。

2 益肾平肝方防治高血压早期肾损害的机制

2.1 中医学机制 益肾平肝方由熟地、杜仲、桑寄生、钩藤、罗布麻、葛根、川牛膝组成。其中熟地味甘性温,归肝肾经,可补血滋润、益精填髓。《本草从新》云:“滋肾水,封填骨髓,……一切肝肾阴亏,虚损百病,为壮水之主药”。《本草纲目》曰:“填骨髓,长肌肉,生精血,补五脏、内伤不足,通血脉”,有“张熟地”之称的张景岳推崇熟地黄“味厚气薄”“阴中有阳”“能补五脏之真阴”。因此,取熟地滋补肝肾,益水涵木之效而为君;杜仲补肝肾、强筋骨,归肝肾经,王好古云:润肝燥,补肝经风虚。《神农本草经》曰:主腰脊痛、补中益精气、坚筋骨、除阴下痒湿、小便余沥。桑寄生性苦、甘,平,归肝肾经,《本草求真》:“桑寄生,号为补肾补血要剂”。杜仲、桑寄生为臣,共助君药补肝肾、固下元之效。钩藤味甘苦、性微寒,能清热平肝、熄风止痉。《本草纲目》:“大人头旋目眩,平肝风,除心热……”,罗布麻善平抑肝阳,钩藤、罗布麻共为佐药,平肝阳、息肝风。川牛膝补肝肾、强筋骨,性善下行,葛根药性甘辛凉,长于升举清阳。川牛膝与葛根相配,一升一降,清阳升则浊阴自降,共为佐使之功。诸药共奏补益肝肾、平肝熄风之效。对于主要以肝肾亏虚为本的高血压早期肾损害可谓是对症下药,故屡获佳效。

2.2 现代药理学研究 地黄煎剂可抑制Ca2+、Mg2+_ATP酶活性升高,提示地黄中可能含有钙拮抗活性物质,从而起到降血压的作用[4]。刘鹤香等[5]发现怀地黄水提液对急性实验性高血压有明显降压作用,对寒冷情况下的血压则有稳定作用,提示地黄对血压有双向调节作用。杜仲可通过促进NO释放,抑制Ca2+内流、原癌基因c-myc的表达、磷酸二酯酶及AngⅡ的活性,拮抗ET-1等多种途径产生降压作用[6]。钩藤提取物可抑制SHR血管内皮细胞生成自由基,保护内皮细胞的功能,它对乙酰胆碱诱导的内皮依赖性血管松弛也有增强的趋势,故对高血压有血管保护的作用[7]。钩藤方提取物通过降血清ET含量和升高NO含量来发挥对SHR大鼠的降压效应。钩藤具有明显的降压作用,其降压作用可能与对肾素-血管肾张素-醛固酮系统的调节有关[8]。葛根提取物葛根素主要是通过上调内皮细胞一氧化氮合酶(eNOS)和下调ET-1的表达来降低自发性高血压大鼠(SHR)的血压[9]。葛根素可通过Apelin/APJ通路调节血压、保护靶器官,与CCB类药物有协同作用[10]。大量研究证明,罗布麻也具有明显的降压作用,付剑江等[11]发现罗布麻通过激活血管内皮细胞内P13K/Akt信号转导途径,从而促进eNOS磷酸化,提高eNOS活性、增加NO可能是罗布麻提取液降压作用的机制之一。Kwan等[12]发现罗布麻叶提取物可刺激大鼠动脉管产生NO,促进其大动脉和高级肠系膜动脉收缩时产生舒张作用,产生的松弛作用不会被阿托品抑制,具有很强的持续性。川牛膝亦有降压及保护肾脏的作用,研究发现川牛膝醇提物能降低SHR的血压,明显降低其血清MDA含量同时显著升高SOD活性,明显降低肾组织细胞中TGF-β1蛋白的表达,能够调节SHR血管活性物质生成和释放,升高血浆PGI2含量,能够有效预防和修复LPS对血管内皮细胞的损伤[13]。

2.3 益肾平肝方的科学研究 动物实验观察发现益肾平肝方能明显改善SHR的肾脏超微结构,其作用可能是通过下调促肾小球硬化的细胞因子Co-IV、LN表达,减少ECM在肾小球局部的聚集实现的[14]。还可以显著降低SHR血压和血IL-1、IL-6、TNF-α含量、血清NO、能显著升高ET[15,16]。临床试验观察发现,益肾平肝方可有效降低原发性高血压早期肾损害患者的白昼和夜间血压,并在一定程度上改善和逆转异常的血压昼夜节律;降低患者的尿微量蛋白,该药的降压及肾保护作用可能是通过影响血管内皮功能实现的[1719]。

3 结 语

高血压患者多为中老年人,高血压所致的肾损害需要较长的进程,随着年龄的增长,身体机能逐渐下降,故高血压早期肾损害往往以虚证为主,尤其以肝肾亏虚、肝肾阴虚多见。益肾平肝方参考古今文献,以补益肝肾、平肝潜阳、熄风和血为法而拟成方,在临床实践上多效若桴鼓。方中各味中药的现代药理学显示,各味中药从各种机制如影响RAAS、血管活性物质等来调降血压,保护靶器官。研究益肾平肝方复方显示,本方通过降低血压、改善肾小动脉硬化、改善异常血压昼夜节律、减少尿微量蛋白、影响血管活性物质等来防治高血压早期肾损害,其确切机制仍需要进一步探讨。益肾平肝方确是防治高血压病早期肾损害的良方。

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R544 R289

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.042

:1672-1349(2015)03-0381-02

2014-08-13)

(本文编辑王雅洁)

上海市卫生局中西医专项计划(No.2009ZXY005);上海市普陀区卫生系统“315”工程人才培养计划(No.B-132)

上海中医药大学附属普陀医院(上海200062)

刘龙民,E-mail:781971886@qq.com;lgdcly@126.com