刘志明教授从心肾治疗冠心病经验

尹琳琳,刘如秀

刘志明教授从心肾治疗冠心病经验

尹琳琳,刘如秀

中医学将冠心病归入胸痹心痛范畴,著名中医学家刘志明教授,遍览诸家论述,结合自己70余年临床经验,对冠心病病因病机提出独到见解,认为冠心病是本虚标实之证,尤以肾元匮乏为要,以补肾通阳活血为法治疗冠心病,疗效显著,为冠心病的辨证论治提供了新的思路。

冠心病;胸痹;刘志明;心肾

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。根据其症状主要表现为胸痛彻背,短气,喘息不得卧,故将其归入中医胸痹心痛范畴,传统中医中药疗法在治疗胸痹的过程中发挥了明显的优势。冠心爽合剂为刘志明教授临证70余年治疗冠心病的经验方,以补肾通阳,调理气血为法,尤重心肾,治疗冠心病取得了显著的临床疗效。

1 冠心病的病因病机

冠心病属中医胸痹范畴,中医学认为其基本病机为“不通则痛”与“不荣则痛”。胸痹病名源于《内经》,《灵枢·本脏篇》曰:“肺大则多饮,善病胸痹,喉痹,逆气”。汉代·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中曰:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”。此条文中首次提出“胸痹”病名,并指出胸痹的病因病机为“阳微阴弦”,即上焦胸阳不振,下焦阴寒过盛,阴寒乘其阳位,胸阳痹阻不通,不通则痛,而发为胸痹。此为本虚标实之证,并成为后世论述胸痹的主要病机。后世医家对“阳微阴弦”的病因病机进行了深入与详细论述,如《类证治裁·胸痹》曰:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也。其症胸满喘息,短气不利,痛引心背,由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背”。刘志明教授又对“阳微阴弦”的病机进行了发展,认为宗气不足为病之因,心阳亏虚为病之本,肾元匮乏为病之根[1]。

2 从心肾论治冠心病的理论探析

2.1 心肾在生理状态下密切联系

2.1.1 心肾相关,水火既济 《素问·六微旨大论》曰:“升已而降,降者为天,降已而升,升者为地,天气下降,气流于地,地气上升,气腾于天”。说明了天地之间阴阳水火升降的自然规律,为心肾相关奠定了理论基或左心室射血分数尚保留的心力衰竭(HFPEF)。 2005年ESC及美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病础。心居上焦属阳主火,肾居下焦属阴主水,在上者宜降,在下者宜升,升已而降,降已而升,心火在上必须下降于肾,使肾水不寒,肾水在下必须上济于心,使心火不亢,心肾相交,水火既济,机体才能够维持阴阳协调平衡。《千金要方》首次论述:“夫心者,火也;肾者,水也;水火相济”。清代《傅青主女科》曰:“肾无心火则水寒,心无肾水则火炙”,说明心肾不交则发生病理变化。明代·周慎斋指出:“肾水之中有真阳,心火之中有真阴”,并得出“欲补心必先实肾,欲补肾必先宁心”的临床经验。《伤寒论》中黄连阿胶汤、《韩氏医通》中交泰丸皆是心肾同治的有效方剂。

2.1.2 心肾在经脉上相互连接 心肾同属少阴,且经络相连,如《灵枢·经脉》云:肾足少阴之脉,起于小指之下……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本;其支者,从肺出络心,注肺中。说明心肾可通过经络在生理上相应。

2.2 心肾在病理状态下密切联系 早在《素问·藏气法时论》中即指出:“肾病者……虚则心中痛”,《景岳全书》中也指出:“心本乎肾,所以上不宁者,未不由乎下,心气虚者,未不因乎精”。可见肾虚是心痛发病的原因之一。肾为先天之本,内蕴元阴元阳,《景岳全书》云“五脏之阴,非肾不能滋;五脏之阳气,非肾不能发”,随着年龄的增长而肾精渐亏,《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,而阴气自半也,……年六十,阴痿,气大衰”,肾阴亏损,不能濡润心阴,心阴暗耗,脉道空虚,血流滞涩,心脉不通,且日久阴虚火旺,灼津成痰,痰瘀交结,心脉痹阻,发为胸痹。罗斌等[2]指出肾虚痰浊与老年疾病的发生、发展密切相关。又如《医林改错》认为:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留为瘀”。指出肾之元气已虚,气虚不能推动血行,瘀血停留可为胸痹。刘志明教授认为老年人肾虚必然累及到其他脏腑的功能活动,使脏腑功能受到不同程度的影响,故肾虚是心脑血管病发病的病理基础[3]。胸痹病多发于老年人,亦与其元气已虚有关,所以胸痹心痛病证为本虚标实之证,其发生首先责之正气虚弱,其中尤以宗气不足为病之因,心阳亏虚为病之本,肾阴匮乏为病之根;寒邪、瘀血、痰浊、气滞等邪气为标,其中尤以痰浊瘀血为要[4]。然而,诸邪产生与肾虚密不可分,肾阳亏虚,一则心失温熙,阴寒内盛,寒性收引,心脉挛急而发胸痹;二则气化失司,聚湿成痰,停聚心脉,发为胸痹[5]。刘志明教授根据“虚则补之,实则泻之”的理论,确立了补肾通阳,调理气血的治法,补正不忘祛邪,心肾同治[6,7]。

3 典型病案

男,70岁。2014年2月11日初诊。主因“胸痛10年”就诊,现表现为偶有胸痛心悸,胸痛与活动无关,无胸闷,无头晕,无咳嗽,静坐时易嗜睡,双耳耳鸣,如知了叫,休息后耳鸣减轻,纳可,眠安,二便调。既往冠心病2年,否认高血压,否认糖尿病。查体:血压122/80 mmHg,精神可,心肺听诊无明显异常,舌质淡暗,苔薄黄,脉沉细。辅助检查:动态心电图:窦性心律,房性早搏,室性早搏;平板运动试验:阳性。诊断:中医诊断为胸痹;西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛;房性早搏;室性早搏。辨证为肾精亏虚,胸阳不振,瘀血阻络。治法:补肾通阳,活血化瘀。方药:制何首乌15 g,桑葚15 g,太子参20 g,茯苓15 g,三七6 g,蜜甘草6 g,法半夏9 g,薤白12 g,瓜蒌15 g,炒杏仁9 g等。水煎服,每日1剂,7剂。2014年3月10日二诊:未发胸痛,偶感胸前区不适,耳鸣,无头晕,无心悸,纳可,眠安,二便调。舌质淡暗,苔薄黄,脉沉细。继服上方。2014年3月20日三诊:病情平稳,未发胸痛,症状减轻,偶有左胸部不适,纳眠可,二便调。继服上方。此后一直服用上方加减,未发胸痛。

按:患者年已七旬,《素问·上古天真论》云:“丈夫……八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去”。患者己过八八,肾脏已衰,肾精不足,其症见心悸、静坐时易嗜睡,双耳耳鸣实乃肾精亏虚之象,肾精亏虚不能上荣心脏、头部、耳窍,故见心悸、嗜睡、耳鸣。肾之元气已虚,气虚不能推动血行,瘀血停留故见胸痛。舌质淡暗,苔薄黄,脉沉细亦为元气不足,瘀血阻络之征。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”,“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之”。故应用,制首乌、桑椹填补肾精,太子参益气养心,心肾得通;瓜蒌薤白半夏汤与茯苓杏仁甘草汤通阳化痰、宽胸散结。李亚娟等[8]研究发现,瓜蒌薤白半夏汤舒张血管且为内皮依赖性舒张,从而达到治疗心绞痛型、急性心肌梗死型冠心病的作用;三七活血化瘀,诸药合用,共奏补肾通阳,活血化瘀之功。

女,68岁。2013年10月10日初诊。主因“间断胸闷发作30年”就诊。现胸闷、乏力、气短、头晕,口干、口苦,时有腹痛,受凉后明显,纳可,眠安,小便调,大便偏稀。既往冠心病30年,平时自服愈心痛、倍他乐克;高脂血症、乙肝、胆囊切除术后、子宫切除术后。查体:血压100/64 mmHg,精神可,心肺听诊无明显异常,舌质暗红,苔薄黄,脉弦细。诊断:中医诊断为胸痹;西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、乙肝、胆囊切除术后、子宫切除术后。辨证为肾阴亏虚,心脉痹阻。治法:滋肾通阳,活血化瘀。方药:生地15 g,白芍12 g,党参20 g,薤白12 g,瓜蒌15 g,茯苓15 g,甘草6 g,炒杏仁9 g,麸炒枳壳10 g,丹参15 g,川芎12 g,菖蒲10 g。水煎服,每日1剂,7剂。后以此方加减规律服用,未发心慌,无头晕。

按:《素问·上古天真论》云:“女子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。患者年老肾虚,精不上承,心气失养,胸阳不振,心血瘀阻,发为胸痹,故见胸闷;元气不足,故见乏力、气短、头晕,腹痛,大便稀;肾阴不足,故见口干、口苦。舌质暗红,苔薄黄,脉弦细亦为肾阴亏虚,心脉痹阻之征。故选用生地、白芍滋养肾阴,党参益气养心,肾阴得复,心阳得通;取《金匮要略》之瓜蒌薤白半夏汤与茯苓杏仁甘草汤通阳化痰、宽胸散结;枳壳通阳消痞,丹参、川芎活血化瘀,通畅心脉;菖蒲化痰开窍,诸药合用,共奏滋肾通阳、宽胸理气、活血止痛之功。

4 讨 论

刘志明教授从医70余年,具有丰富的临床经验,对胸痹病机及治疗有自己独特的见解,注重治病求本,采用补肾通阳,调理气血的治法,取得较好的临床疗效。笔者认为,刘老在补肾通阳活血的基础上,治疗灵活多变,考虑个体之差异及兼夹之不同,加以仔细辨证论治,乃为中医之特色治疗。

[1] 刘宇,刘如秀.刘志明老中医从肾论治冠心病的机制探析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(11):1376-1378.

[2] 罗斌,唐启盛,侯秀娟.论肾虚痰浊与老年病的关系[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(6):459-465.

[3] 刘如秀.刘志明教授治疗心脑血管病的经验[J].新疆中医药, 1993(4):34-37.

[4] 刘如秀,刘宇,徐利亚,等.刘志明从肾论治胸痹[J].四川中医, 2013,31(2):1-3.

[5] 马龙,刘如秀.刘志明教授辨治冠状动脉粥样硬化性心脏病经验[J].中医学报,2013,28(186):1643-1645.

[6] 刘志明,刘如秀.辨治胸痹心痛的几点体会[J].浙江中医药大学学报,2009,33(5):709-714.

[7] 刘如秀.刘志明治疗老年病经验[J].中医杂志,2001,42(7):404-405.

[8] 李亚娟,周佳玮,卞卡,等.瓜蒌薤白半夏汤舒张血管机制[J].中药药理与临床,2010,26(4):5-7.

R541 R289

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.047

:1672-1349(2015)03-0391-02

2014-07-08)

(本文编辑王雅洁)

北京市自然科学基金(No.7122153);国家十一五支撑计划“名老中医临床经验、学术思想传承研究”(No.2007BAI10B01-093);北京中医药“薪火传承3+3工程”资助项目(No.830104)

中国中医科学院广安门医院(北京100053)

刘如秀,E-mail:linlin576159505@sina.com