头静脉桡动脉内瘘重建术12例

廖运宏　张卓杰　李川平　郎学聪　罗 兰

（四川省宜宾市第三人民医院肾内科，四川 宜宾 644000）

头静脉桡动脉内瘘重建术12例

廖运宏张卓杰李川平郎学聪罗 兰

（四川省宜宾市第三人民医院肾内科，四川 宜宾 644000）

目的 观察头静脉桡动脉内瘘（AVF）重建术的效果。方法12例慢性肾功能不全（终末期））维持性血液透析伴AVF血栓形成的患者。首次建立AVF全部采用的是头静脉桡动脉端侧吻合，使用时间6～48个月。再次手术采用患肢前臂近心端头静脉桡动脉端侧吻合重建AVF。结果12例手术全部一次性成功，随访6～48个月。内瘘使用良好。结论头静脉桡动脉端侧吻合内瘘重建手术成功率高，临床疗效好。

自体动静脉内瘘；血栓；头静脉

自体动静脉内瘘是目前应用最多、最安全的血管通路，但在使用中常出现穿刺部位感染及出血、血管瘤样扩张、血栓形成等并发症。动静脉内瘘血栓形成是内瘘最常见并发症，在永久性血管通路丧失功能的原因中占90%［1］动静脉内瘘血栓形成时应重建，重建时尽量节约患者的浅静脉。2010年3月至2014年3月，我院肾病内科对12例慢性肾功能不全（尿毒症期）维持性血液透析伴动静脉内瘘血栓形成的患者，利用已扩张的头静脉，全部采用患肢前臂近心端头静脉桡动脉端侧吻合重建AVF，取得良好效果。报道如下。

1　资料与方法

1.1慢性肾功能不全（尿毒症期）维持性血液透析伴动静脉内瘘血栓形成的患者12例，男6例，女6例；年龄32～56岁。均采用彩色多普勒超声检查，明确诊断为AVF吻合口血栓形成。AVF血栓形成原因，透析低血压4例，腹泻1例，高凝状态2例，过紧包压时间过长2例，其他3例。

1.2桡动脉头静脉内瘘重建方法：0.5%利多卡因局部麻醉。在原吻合口近心端1～2 cm处做纵切口，游离头静脉长度2～3 cm，游离桡动脉1～1.5 cm穿两根粗丝线。剪断头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。如有血栓，用血管钳或血管镊夹出取栓，然后用1∶1肝素盐水（肝素100 mg：生理盐水100 mL）注入头静脉管腔冲洗残余血栓及血液，至血管通畅。将桡动脉控制线提起，用眼科弯镊置于桡动脉下方，阻断桡动脉血流。在桡动脉上方或偏静脉侧做约6 mm切口，肝素盐水冲洗血管腔，用7-0无创伤血管缝合线，采用连续外翻缝合，行桡动脉头静脉端侧吻合［2］。如天气寒冷，术后常规用红外线烤灯局部照射。术后24 h患者空手反复握拳锻炼，术后48 h进行捏橡皮圈锻炼。随访观察内瘘情况。

2　结　果

12例患者桡动脉头静脉内瘘重建全部成功。内瘘泵控血流量200～300 mL/min。最早1周使用内瘘。随访观察6～48个月，再建动静脉内瘘其中1例，于术后40个月再次血栓形成，给予同侧上肢贵要静脉-肱动脉端侧内瘘吻合术。全部病例均无术肢感染、肢体运动丧失、感觉减退、发冷、心力衰竭等症状。

3　讨　论

血栓形成是内瘘最常见的并发症，在永久性血管通路丧失的原因中占90%［1］。血栓形成的处理，可以采取Fogarty导管取栓、药物溶栓、内瘘重建等方法。Fogarty导管取栓由于技术含量较高，操作复杂，风险较大，成本较高等原因尚不能普遍开展。我们医院肾病内科对内瘘血栓形成的处理，如无活动性出血或出血倾向，且血栓形成时间不超过72 h，首先进行尿激酶溶栓。上述12例内瘘血栓形成的患者，2例有出血倾向，3例因血栓形成时间已超过72 h，未行溶栓治疗。有7例血栓形成时间超过24 h，经过尿激酶溶栓治疗失败。溶栓治疗对血栓形成时间要求很高，通常溶栓在6 h以内的早期血栓形成疗效较好［3］。

利用原来的内瘘血管，直接手术取栓治疗，也是内瘘再通的较好方法之一［4］。本方法利用原来内瘘的血管，节约了有限的表浅静脉血管资源。并且，原来内瘘血管已经动脉化，术后短时间即可使用，不用等待新建内瘘6～8周的成熟时间。给患者减少了因为长时间带管带来的诸多不便，也减少了因为留置导管时间过长增加的导管感染的机会。我们所做的1例重建内瘘因为该患者临时股静脉置管有血栓形成，1周即开始使用内瘘。所有病例均在2～3周内即开始使用重建内瘘。

用原来的已经动脉化的头静脉和桡动脉重建AVF要注意以下几点：①因为长期穿刺的原因，头静脉血管周围软组织已部分纤维化，游离动脉化的头静脉时，动作必需轻柔，否则容易损伤血管。②动脉化的头静脉血管壁厚，为了使吻合口血管内壁光滑，缝合时使用7-0无创伤血管缝线做连续外翻缝合，注意从静脉外膜穿入，内膜穿出，再从动脉内膜穿入，外膜穿出。③动脉化的头静脉血管弹性较差，缝合时针间距比初次做动静脉内瘘的要密，大概在0.6 mm，否则可能出现漏血。

［1］王玉柱.血液净化通路［M］.北京:人民军医出版社，2008:98-100.

［2］王玉柱.血液净化通路［M］.北京:人民军医出版社，2008:81-84.

［3］薛志强，曾石养，蒋充和，等.不同方法治疗维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓闭塞［J］.实用医学杂志，2012，28（7）:1123-1125.

［4］方一卿，郭晶，周建芬，等.血透患者内瘘闭塞后的处理方法［J］.实用医学杂志，2001，17（6）:496-497.

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1671-8194（2015）16-0180-01