冠状动脉旁路移植术后并发肺炎的研究进展

摘要 冠状动脉旁路移植术（CABG）目前已成为常规的心脏外科手术之一，全球每年超过一百万冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者接受CABG。但这类患者在接受CABG后极易诱发肺部并发症，如肺炎、肺不张和胸腔积液 [1]。这不仅延长了患者的住院时间，增加了国家或个人的财政负担，并且使患者的死亡危险因素增加。本文就CABG后并发肺炎可能的危险因素分析和预防处理措施作一综述。

作者单位：535099 广西省，广西医科大学第十附属医院 广西钦州市第一人民医院 麻醉一区（林丽珠）； 阜外医院 麻醉科（敖虎山）

作者简介：林丽珠 主治医师 硕士研究生 主要从事心血管手术麻醉研究 Email: wyb4950lgr@163.com *阜外医院麻醉科进修医师通讯作者:敖虎山 Email:aohushan@sina.com

1 冠状动脉旁路移植术（CABG） 后并发肺炎的发生率

Kinlin等 [2]对1 7143例CABG术后患者进行研究发现，除去由于误吸引起的肺炎外，有361例患者发生肺炎，发生率是2.11%。Shih等 [3]对20 896例CABG术后患者进行研究发现，共有644例患者发生了肺炎，发生率是3.1%。LaPar 等 [4]观察的55 167例CABG术后患者肺炎的发生率是3.70%。在不排除一些引起肺炎的明显的诱因的情况下，肺炎的总体发生率是比较高的。Vogel等 [5]则对87 318例CABG术后患者发生感染的几率按照延期手术时间的长短进行分类:延期0天的感染发生率是5.73%（肺炎发生率在2.10%～2.20%之间）；延期1天的感染发生率是6.68%（肺炎发生率在2.70%～2.80%之间）；延期2～5天的感染发生率是9.33%（肺炎发生率在3.20%～3.30%之间）；延期6～10天的感染发生率迅速上升至18.24%（肺炎发生率在6.70%～6.80%之间）。

2 CABG术后肺炎的诊断标准

CABG术后肺炎属于医院获得性肺炎（HAP）中的一种，即患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎，HAP中有80%左右是由于呼吸机引起的肺炎，也就是呼吸机相关性肺炎 (VAP )。CABG术后患者容易发生VAP（3.2%～8.3%），但是由于CABG术后患者一致性的临床体征，如发热、白细胞增多和难以解释的异常胸部X线检查结果，导致对于CABG术后患者这一类特殊人群的VAP的诊断并不容易 [6]。目前临床医生对于CABG术后肺炎的诊断主要是根据典型的临床症状和体征，如咳嗽、咳痰、体温>38.3℃、白细胞增多等，并且符合下列检查中的一项：术后48 h胸部X线检查发现术前并不存在的新的肺部炎症浸润灶；痰或气管支气管分泌物培养阳性； 拔管困难 [2, 7, 8]。但也有某些专家将疾病控制中心 (CDC )中关于肺炎的诊断标准应用于CABG术后患者肺炎的诊断 [6，9]，最终的结论是专家们认为CDC严格的诊断标准将心脏手术后一些正常的反应误认为是肺炎发生的一个诊断指标，从而导致肺炎的假阳性率提高了。CABG术后患者是一个特殊的群体，经过体外循环后白细胞激活，术后白细胞计数增多、发热、呼吸道分泌物增多和异常的胸部X线检查结果也可以发生于正常患者 [6]。因此CDC的诊断标准不能常规用于CABG术后患者，只适合于临床医生对于肺炎诊断存在困难的情况下参考使用。对于CABG术后肺炎的诊断，临床上并没有一个统一的标准，是否应该将CDC里的诊断标准重新修改以制定出适合CABG术后患者肺炎的诊断仍有待探讨。

3 CABG术后患者发生肺炎的围手术期危险因素

体重指数 (BMI )：大多数学者的观点认为肥胖是导致感染的一个重要的因素，因为肥胖影响人体的免疫系统，改变了抗菌药物的药代动力学和机体对病毒的反应性 [10]。Montazerqhaem等 [11]的研究中发现BMI>30 kg/m 2这一组患者中有5.3%的患者发生了肺炎，而BMI<20 kg/m 2这一组患者中无一例发生肺炎。Kayani等 [7]也认为BMI>30 kg/m 2增加术后感染的发生率。但是Kinlin等 [2]的研究中发现BMI<18.5 kg/m 2也使CABG术后发生肺炎的危险性增加。产生这样的分歧，不仅与学者研究侧重点和选取的样本量不同有很大的关系，而且低体重患者本身存在一定程度的营养不良或是可能合并 其他慢性消化性疾病，从而增加术后肺炎发生率。

吸烟：吸烟危害健康是不争的医学结论，吸烟增加术后肺部感染，将吸烟列为CABG术后肺炎发生的一个独立危险因素，这在很多文献中均有报道 [2，12，13]。Saxena等 [8]将21 486例施行CABG手术患者的吸烟状态分为三组进行研究分析，无吸烟组7 023例、戒烟组11 183例、吸烟组3 290例，三组肺炎的发生率依次是3.2%、4.5%、7.0%，吸烟组CABG术后肺炎的发生率远远高于其他两组，吸烟是肺炎发生的一个独立危险因素。孙海宁等 [14]通过研究发现吸烟组与不吸烟组比较术后肺部并发症发生率高（3.2% vs 1.6%），呼吸机辅助时间增加（8 h vs 6 h），

种族：种族影响CABG术后并发症，这在种族歧视国家显得极其重要，受歧视的种族生活条件、文化素养和医疗条件均是有限的。Vogel等 [5]在一篇关于延迟择期手术对术后感染并发症的影响中明确指出黑人和西班牙裔美国人与白种人相比，更加容易被延迟手术治疗，随着手术日期的延长，术后肺炎的发生率也就明显增加。Michael等 [15]等经过研究分析得出这样的结论：非洲裔美国人比白种人术后更容易并发肺部并发症。种族问题并不是适合所有地区，这在特定的国家特定的历史背景条件下才能作为CABG术后肺炎发生的独立危险因素。

其他危险因素：其他相关因素包括年龄、性别、糖尿病、高血压、机械通气时间等。Kinlin等 [2]在研究中明确列出了CABG术后发生肺炎的13个独立危险因素：BMI<18.5 kg/m 2、吸烟史、生活水平低下、癌症病史、慢性阻塞性肺疾病、加拿大心血管学会评分≥3分、选取乳内动脉作为移植血管、急诊手术、血清肌酐水平>1.2 mg/dl、经皮冠状动脉成形术后、输血、术前使用万古霉素、机械通气时间超过1天。另有一组研究结果表明高龄、男性、BMI>30 kg/m 2、糖尿病、外周血管病、术前肾功能不全、不稳定性心绞痛、急诊手术、主动脉阻断时间>80 min是CABG术后感染的危险因素 [7]。年龄大于70岁、咳嗽咳痰、糖尿病史、吸烟史（直至术前8周）也是导致CABG术后发生肺部并发症的独立危险因素 [12]。高血压病史、血管外科手术后、急诊手术、术后房颤、术中和术后使用正性肌力药物的种类、重症监护病房（ICU）监测期间输注新鲜冰冻血浆、在ICU停留的时间均是CABG术后发生肺炎的独立危险因素 [16]。甚至因为术中中转体外循环和低血清蛋白血症患者增加术后机械通气时间，由此推断出术中中转体外循环和低血清蛋白血症患者是CABG术后肺炎发生的一个间接的独立危险因素 [11, 17]。另外术后疼痛也是一个极其危险的因素，特别是心脏手术患者，因为疼痛限制了患者进行有力的咳嗽和咳痰，导致分泌物沉积于肺部，进而发展为肺部感染和肺不张 [18]。急诊手术因为术前准备不充分，是大家公认的危险因素。另有一些特殊的危险因素值得我们继续探索研究，如主动脉阻断时间、ICU停留时间、新鲜冰冻血浆的输注量、术中术后正性肌力药物的应用等。

4 CABG术后肺炎的防治

术前戒烟和呼吸肌训练：吸烟是影响CABG术后肺部并发症，尤其是肺炎发生的一个重要因素，虽然吸烟并不是进行手术麻醉的禁忌证，但仍应该鼓励患者术前至少戒烟6周 [8]。有研究结果表明吸烟组特别是未戒烟患者术后早期肺部并发症发生率明显增加，呼吸机辅助通气时间明显延长，术前戒烟1个月以上的患者，肺部并发症发生率明显下降，戒烟有助于缩短呼吸机使用时间，减少CABG术后早期肺部并发症的发生 [19]。术前进行吸气肌训练，可预防CABG术后患者肺泡萎陷，改善患者的肺功能，提高手术耐受性，减少术后肺部并发症的发生率 [20，21]。

术后呼吸理疗：呼吸理疗被广泛的用于预防肺部并发症的发生，常用的呼吸理疗方式是刺激性肺活量测定法 (IS )和呼气相气道正压法 (EPAP ) [1]，这两种呼吸理疗方式有利于肺的膨胀和促进萎缩的肺小泡再度膨胀，预防和减少肺部并发症的发生。Haeffener等 [22]将IS+EPAP用于CABG术后患者的一项临床对比观察中，并在1周和1个月后进行最大吸气压和肺功能检查，6 min步行试验和胸部X线检查，发现IS+EPAP的呼吸理疗方式能明显改善肺功能和提高6 min步行距离，减少术后肺部并发症的发生。Ferreira等 [1]则进行了更加长期的追踪调查，同样是将IS+EPAP用于CABG术后患者，8个月后进行呼吸肌强度、功能性能力评估、肺功能检查、生活质量和体力活动水平的对比，结果显示IS+EPAP组在呼吸困难程度、6 min 步行距离和生活质量方面明显优于对照组。CABG术后患者使用IS+EPAP的呼吸理疗方式，其效果对于短期和长期来说都是有利的，只是两位学者选择的病例数过少，还需要更大样本的随机对照研究。气管拔管后，预防性使用经鼻持续气道正压通气（nCPAP）的方式，也称为自主呼吸下的呼气末正压，在自主呼吸的情况下，通过鼻罩增加咽腔内的正压来对抗吸气负压，防止气道塌陷，保持上呼吸道开放，能够明显改善心脏手术后动脉氧合，减少肺部并发症的发生率 [23，24]。

药物：术前使用他汀类降血脂药物，可以明显降低CABG术后感染的发生率，降低肺炎的发生率和肺炎的严重程度 [25，26]，可能是由于他汀类药物的免疫调节作用，抑制了炎症的级联反应 [6]。他汀类药物具有免疫调节作用，抗炎，抗氧化和抗细胞凋亡等多重效应，虽然其在降低CABG术后肺炎和败血症方面在统计学上并没有显示出明显差异，但是它能够明显改善肺炎和脓毒血症患者的预后和转归 [7，27，28]。围手术期预防性应用相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的抗生素，可以明显减少术后感染的发生 [29]。采用合适的麻醉性镇痛药或患者自控镇痛方式消除和减轻CABG术后患者的疼痛，可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促进患者咳嗽咳痰，有助于防止肺不张和肺部感染 [30-32]。

降低炎症反应：术前使用他汀类药物抑制炎症的级联反应，术中使用白细胞过滤器去除白细胞等等均能够明显降低体外循环后的炎症反应。有研究结果表明白细胞过滤器通过机械阻滞和吸附的原理优先去除有活性的白细胞 [33-35]，降低体外循环后全身性炎症反应，减少抗炎因子的释放，从而减轻炎症因子对肺部的损伤。虽然白细胞过滤器的使用并不能降低CABG术后肺炎的发生率和死亡率，不能缩短住院时间，但是能够降低氧合指数（PaO 2/FiO 2）的下降程度，并能在术后24小时逐渐改善肺的氧合，较快脱离呼吸机 [33]。

CABG术后肺炎的发生增加患者的死亡率，增加住院费用，但对于其发生的危险因素和防治还有待进一步研究。如何通过早期综合预防肺炎的发生，提高肺炎的诊断率，分析诱发因素，个体化治疗是目前研究的重点。