张志明主任医师治疗重症银屑病的经验

贾晓博王 鑫刘志军指导 张志明△

（1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730020；2.甘肃中医学院附属医院，甘肃 兰州 730000）

·专家经验·

张志明主任医师治疗重症银屑病的经验

贾晓博1王 鑫2刘志军1指导 张志明2△

（1.甘肃中医学院，甘肃 兰州 730020；2.甘肃中医学院附属医院，甘肃 兰州 730000）

张志明 重症银屑病 临床经验

重症银屑病由寻常型银屑病发展而来，临床表现为全身肿痛、发热，部分皮肤潮红，皮损遍及全身［1］。目前西医认为此病与遗传、感染、代谢、内分泌及免疫因素有关［2］。激素类药物及免疫抑制剂的应用虽可控制病情，但容易反弹，且副作用明显，在治疗方面尚无特效疗法，而中医治疗此病方法多样，临床疗效确切，具有复发率低、毒副作用小的优势。因此，探求中医药特色治疗与总结有效治疗经验具有重要的临床价值［3］。张志明主任医师是甘肃中医学院附属医院副院长，甘肃省名中医，甘肃省第一、二批省级师带徒指导老师，硕士研究生导师。张师治学严谨，对于各种急慢性疑难病症，不仅在理论上达到很高的造诣，而且在临床上积累了丰富的经验，尤其在重症型银屑病治疗方面经验独到，疗效显著。笔者有幸随师临床学习，受益匪浅，对其经验略窥一二，总结如下，以飨读者。

1 重症银屑病的病因病机

中医学中没有重症银屑病病名的记载，按其临床表现属中医学“白疕”、“干癣”的范畴。对于本病的病因病机，历代文献论述不同，但大多认为与外风、内燥相关。如《诸病源候论》提出此病“皆是风湿邪气客于肌腠，复值寒湿，与气血相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风沈入深，故无汁，为干癣也”；《外科大成》谓其因“风邪客于皮肤，血燥不能荣养”所致。近代医家在继承前人经验的基础上，对其有了更深的认识，提出此病发病与血热毒盛有关。如赵炳南教授认为，血热是内在因素，然而血热的形成与多种因素有关［4］；朱仁康教授也认为血热是本病的主因［5］。

张师熟读经典的同时，根据自己临床经验指出：重症银屑病发生、发展、病程转归均与血分郁热、瘀毒内阻有关，治疗应从血分着手。起病之初，多因患者素体阳热气盛又外感六淫，入里化热，或内伤七

△通信作者（电子邮箱：15730973235@163.com）情、饮食失节，郁而化火，导致体内热毒炽盛，热盛生风，风盛则燥，外发肌肤而起，此时病情尚浅。如果失治、误治，怠误病情以至热毒久炽，郁于血分，又外邪引动，使内热外邪相搏，燔灼血液，耗血动血，暗损营阴，以致血脉凝滞，瘀毒互结，外不得宣透，内不得疏泄，转为重症。

2 重症银屑病的治疗原则

陈实功《外科正宗·自序》言“内之症或不及其外，外之症则必根其内也”。张师认为皮损在外，但根源在内，强调内治治疗外科疾病的重要性。根据其病机，提出“内清外透”的治疗原则，“外透”其意有二，一为使血分伏热有外达之机，促其透出气分而解，即“透营转气”之意；二为用宣散之品使气分之热透于肌表，邪祛正自安。“内清”既要清血分郁热，又要行血滞之瘀。正如叶天士《温热论》云“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”。张师强调在具体用药时，根据患者的病势要把握药量，不可随意加减。如用清热之品时，因其性味辛凉，火热之症，轻则无效，重则易凉遏之虞，恐伤正气而病势缠绵。透散之品，性辛燥，过量易伤及阴分，阴不制阳，火热内炽，皮损加重。养阴之剂，其性滋腻，亦不可徒执，易遏伏气机，病势更重。因此，张老师指出治疗应善于把握病机，抓住因势利导这一思想，灵活用药。

3 重症银屑病的辨证论治

3.1 消疕汤的组成 张师在熟读医典的基础上，根据自己的临床经验，自创消疕汤，用于治疗各型白疕均可用此方加减，疗效显著。基本方药如下：金银花30 g（后下），白鲜皮30 g，连翘12 g，荆芥20 g，防风15 g，酒大黄10g，皂角刺5 g，紫草15 g，鸡血藤12 g，蒲公英10 g，葛根10 g，蝉蜕3 g，僵蚕5 g，甘草6 g。方中紫草，苦、寒，入肝经，凉血活血，解毒透疹；酒大黄，凉血祛瘀；鸡血藤，补血活血、通络，《饮片新参》谓此药去瘀血，生新血，流利经脉，治暑痧，风血痹症。三药合用，能清血分伏热，行血滞之瘀，又无补血留瘀之弊。葛根，解肌退热，透表生津；皂角刺，消肿排脓，祛风杀虫，此二药与凉血活血之药相伍，宣透作用增强，使邪热从血分达表，兼以葛根甘、寒养阴之功，使辛透无伤阴之弊。金银花，其性甘、寒，清热解毒、疏散风热，为治一切内外痈之要药，《生草药性备要》谓其“能消痈疽疗毒，止痢疾，洗疮疙，去皮肤血热。连翘味苦性凉，散气聚血凝，去积滞之热。蒲公英，清热解毒、消肿散结”。此3药既疏散风热、清热解毒，又入血分，透血分伏热转气分而解，取“透热转气”之意。防风，辛、甘，微温，祛风达表而无动血伤阴之弊，为“治风之润剂”；荆芥，祛风解表，透疹止血，汪昂《本草备要》云“荆芥最能散血中之风”。虽热毒在里，但病位在表，其在皮者汗而发之。两药相伍，既能辛温透表，又能血分搜血分之热，还与凉血活血之品相配，意为“治风先治血，血行风自灭”之意。白鲜皮，清热燥湿、解毒止痒，《本草原始》谓其“治一切疥癞、恶风、疥癣、杨梅、诸疮热毒”。与僵蚕、蝉蜕合用，轻清宣上，善于祛风止痒，宣散透表，取皮能达表，以皮达皮之意。且僵蚕、蝉蜕与酒大黄配伍，升清降浊，清表里三焦大热。甘草调和诸药。纵观全方，外能宣散风热，内可清透血热瘀毒，因势利导，使邪有去路。张师认为治疗重症银屑病，虽然病邪在里、在血分，但清热药很少用大剂量，以免凉扼伤正，相对重用透散之药，使邪从气分达表而解。

3.2 分型论治 张师认为中医辨证不可拘泥于西医分型。此病临床各型症状错综复杂，且常相互兼见，但治疗病机关键不离“血分郁热、瘀毒内阻”，所以治疗时抓住内清外透这一治疗原则，以辨证论治为主，随证加减。根据临床常见症状分为血热内瘀证、湿热血毒证、热毒伤阴证，以白疕汤加减，灵活应用，效果满意。

血热内瘀证：若病势发展快，原有皮损迅速扩大，乃至融合成片，遍及全身，皮肤红紫肿痒，或触之灼热，基底暗红，上覆银白色大量鳞屑成片脱落，可见掌跖皮肤厚硬，指（趾）甲变形增厚，舌质暗红，脉弦数或涩。证属血热内瘀。素体因有血热未尽，热盛伤津，暗耗营血，血热夹瘀。治宜透热凉血，佐以活血化瘀。以原方基础上加生槐花30 g，赤芍15 g，白茅根30 g，生地黄30 g，丹参15 g，以凉血、活血化瘀；若全身红色皮疹，奇痒难耐，则加苦参30 g，白蒺藜30 g，以清热凉血、疏风止痒；若皮损有点状出血现象，减鸡血藤，加棕榈炭15 g，荆芥炭15 g，黄芩7 g，以凉血、止血。

湿热血毒证：若发病急，皮损泛及全身，周围与基底红润潮湿，原有红斑上出现密集小脓疱，很快干涸为痂皮，好发于身体阴面、下肢及腋窝与股内侧等潮湿部位，自觉灼热痒痛，舌质红，苔黄腻，脉数。证属湿热血毒。因病程日久，湿浊内生，化热化毒，湿热与血毒交搏蕴于肌肤。治宜凉血化瘀，清热利湿。《灵枢·百病始生》篇曰“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成也”。湿邪阻于肌肤与经脉之间，导致气血不畅，气滞血瘀，故张师于原方未去化瘀之品，而减荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕之疏风宣散之品，加苦参30 g，黄柏15 g，栀子15 g，以清热燥湿；若手足或肢体关节红肿疼痛，屈伸不利，则加桑枝10 g、青风藤10 g，络石藤9 g，忍冬藤15 g，以活血通络；若全身皮损颜色变浅变暗，散发少量脓疱，伴有食欲不振，口黏乏味，舌体胖大齿痕者，加炒白术30 g，黄柏30 g，薏苡仁9 g，茯苓15 g，以健脾祛湿。

热毒伤阴证：若病势减退，全身皮损颜色变淡发黯，鳞屑细碎干燥，层层脱落，干燥自觉瘙痒明显，舌质红，苔薄而干，脉细数或弦细。证属热毒伤阴。急性期热灼血分，现虽病势减退，但余热尚存，吴鞠通《温病条辨》中言“热之所过，其阴必伤”，火毒伤津耗气，阴亏血燥，气血两虚。故治宜清热凉血，养阴润燥。虽治疗重症银屑病时张师以清宣凉透为要旨，但恐透散与凉血解毒药物大量运用会使阴血更亏，肌肤不荣，故而在治疗本证时减荆芥、防风、皂角刺、紫草，加熟地黄15 g，当归12 g，何首乌10 g，滋阴养血润燥。张师认为疾病后期乃因正气不足，热毒不尽，鼓邪不够，因此在清血分热毒时，应善补正气托毒外出，因此可加黄芪30 g，当归12 g。若热盛伤津，伴有口咽干燥，加天花粉30 g，玄参15 g，麦冬10 g，清热生津；若伴有失眠，加胆南星15 g，灯芯草15 g，莲子心9 g，养心安神；若热清不够，表现低热，加青蒿15 g，银柴胡30 g，清退虚热。

4 验案举例

患某，男性，57岁，因反复全身红斑、脓疱、糜烂2年余，复发加重7 d。患者2年前曾患感冒，期间因吃鱼虾等辛辣、腥膻之品，全身出现红色皮疹，并逐渐出现针尖大小，黄白色浅在的小脓疱，皮损糜烂，尤其以双上肢肢端尤甚，渗出较多，影响睡眠，遂到当地门诊治疗，诊断为银屑病（脓疱型），给予抗生素、甲氨蝶呤，阿维A类（具体药量不详）等治疗，但减激素过程中，病情时轻时重，此次来诊发热伴发全身出现密集脓疱，并融合成脓糊，上覆少量鳞屑，四肢肢端糜烂、渗出，全身剧痒难忍，精神差，不思饮食，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄腻滑，脉细滑。西医诊断为泛发性脓疱型银屑病。中医诊断为白疕（湿热血毒证），治以清透湿热、凉血祛风，方用自拟消疕汤加减：金银花30 g（后下），白鲜皮30 g，连翘12 g，鸡血藤20 g，荆芥20 g，皂角刺5 g，葛根10 g，防风15 g，酒大黄10 g，生薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，苍术9 g，土茯苓30 g，紫草15 g，蝉蜕3 g，僵蚕5 g，泽泻10 g，茯苓15 g，白术30 g，银柴胡9 g，甘草6 g，苦参30 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊：体温下降，全身皮损红斑、脓疱、四肢糜烂明显好转，有轻度的渗出液，自觉瘙痒症状稍有减轻，纳眠可，大小便趋于正常，舌质偏红，苔薄黄，脉缓。原方减银柴胡，加牡丹皮10 g，赤芍15 g，继服14剂。三诊：脓疱基本消失，糜烂面积缩小，开始结痂，红斑变暗，体温正常，出现大量鳞屑，瘙痒感明显减轻，遂减苍术、泽泻、茯苓、生薏苡仁、苦杏仁、土茯苓，加蔓荆子9 g，薄荷9 g，山楂15 g，鱼腥草15 g，继续服用14剂。四诊：原皮损处无红斑、鳞屑、无脓疱、糜烂、渗出、发热等症状，饮食可，二便正常。经随访1年后未见复发。

按语：本例反复发作已经有2年余，皮损分布广泛，且大片融合。乃因素体体虚又过食辛辣之品，导致脾虚生湿，蕴久化热化毒，与血热搏结，外发于肌肤而生红斑、脓疱。明时《医学入门》曰“盖热非湿，则不能腐坏肌肉为脓”，《外科启玄》曰“脾主四肢，因脾中有湿热，故能腐诸物是也”。认为除“热”之外，必由“湿”之蒸酿，乃可熟腐为脓。因为湿性黏腻缠绵不愈，经常发作，表现形式常有“散者一尺，聚者一寸”之说，故方中以白疕汤加减，配以苍术、茯苓等燥湿利水之品，使血分热清，湿邪得祛，病则安。

［1］ 徐满意.56例重症银屑病患者的护理体会［J］.湖北科技学院学报：医学版，2013，27（1）：83.

［2］ 荆夏敏，巩玉成，荆欣，等.中医治疗银屑病理论研究［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（19）：3.

［3］ 闫景东.重症银屑病的治疗体会［J］.中医药学报，2011，39（6）：93.

［4］ 北京中医医院.赵炳南临床经验集［M］.北京：人民卫生出版社，2006：270.

［5］ 中国中医研究院广安门医院.朱仁康临床经验集 ［M］.北京：人民卫生出版社，2005：163.

［6］ 张鲜妮，刺宝平.何炳元教授运用凉血解毒法治疗银屑病经验［J］.甘肃中医学院学报，2006，23（3）：1.

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