应用大承气汤治疗“下利”急症的体会

白正学

（河北省武安市中医院，河北 武安 056300）

·临证经验·

应用大承气汤治疗“下利”急症的体会

白正学

（河北省武安市中医院，河北 武安 056300）

大承气汤 下利 急症

张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中“下利”主要包括后世所指的“泄泻”和“痢疾”。中医治疗一般根据标本缓急、外感内伤、寒热虚实等情况随证治之。笔者临证之余，苦读经典，反复临床验证，体会到张仲景对“下利”急症的治疗有其独到经验。遵仲景之法，在“泄泻”和“痢疾”发病的初始阶段，对临床上证属邪实内结而正气未虚之“下利”急症，一旦切中病机，抓住时机，应用大承气汤而“急下之”，往往取得良好的临床效果，且屡试屡验。笔者应用大承气汤治疗“下利”急症体会有三：1）“下利”病机为“邪实内结”时用大承气汤最佳，但必“正气未虚”时方可用之；2）“按之心下坚”“脉滑”，尤其是“脉滑”是辨证应用的重要指征；3）脉证相合，及“早”用药，往往病情迅速向愈，此亦仲景“急下之”之深意。

1 典型病例1

韩某，男性，28岁，于2014年8月20日初诊。患者自诉昨晚与朋友聚会，饱餐后入睡，今晨醒来即觉腹部胀满不适，肠鸣，腹痛，大便臭秽且挟有不消化食物，泻而不爽，遂到我院门诊求治。刻下：腹泻不止，脘腹胀满，按之心下坚，腹痛，肠鸣，泻下粪便臭如败卵，挟有不消化食物，泻而不爽，恶心呕吐，嗳腐酸臭，舌苔淡黄厚腻，脉滑。西医诊断：急性胃肠炎。中医诊断：泄泻（食滞肠胃）。治以通腑泄热，消食导滞。方剂：大承气汤加味：大黄9 g（后下），枳实9 g，厚朴9 g，芒硝6 g（烊化），焦山楂9 g，神曲9 g，炒莱菔子10 g，陈皮6 g，茯苓6 g，清半夏6 g。每日1剂，水煎分2次温服。服药1剂，泻止痛消，诸症悉除。

按：此患者虽患“泄泻”，但证属食滞肠胃，邪实内结，又年轻力壮，正气未虚，且有“按之心下坚”“脉滑”之征。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第37、38条曰“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤”，“下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤”。故用大承气汤因势利导，“通因通用”，药到病除。

2 典型病例2

王某，女性，32岁，于2014年9月2日初诊。患者诉便下脓血伴腹痛、里急后重、发热恶寒2 d，当地社区诊所诊为“痢疾”，予抗生素输液治疗，热势不减，遂来诊治。刻下：便下赤白脓血，痢下不爽，肛门灼热，腹痛胀满拒按，里急后重，身热口渴，小便短少，舌质红，苔黄厚稍燥，脉滑数。实验室检查：WBC 16.8×109/L。便常规：脓细胞（+++），隐血（+++）。西医诊断：急性细菌性痢疾。中医诊断：痢疾（湿热积滞）。治法：清热导滞。予大承气汤加味。处方如下：大黄9 g（后下），枳实9 g，厚朴9 g，芒硝6 g（烊化），神曲9 g，白芍9 g，木香6 g，黄连6 g，白头翁20 g，马齿苋20 g。每日1剂，水煎分2次温服。患者服3剂，痢止热退病愈。

按：该“痢疾”案，病机为湿热积滞，证实宜通，且“脉滑数”，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第256条曰“阳明、少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第39条曰“下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤”。故遵仲景之法，以大承气汤清热导滞，腑通而痢止热退。

大承气汤临床应用广泛，以上为笔者临证中应用大承气汤点滴体会，乃仲景思想之沧海一粟。《内经》云“治病必求其本”，“实者泻之”，“下利”用下法，“通因通用”，要“用之得当”；《伤寒论》《金匮要略》条文中多次提到脉“滑”可“下”，宜“大承气汤”，笔者据此临证获效，其机理有待进一步探讨。“急症”治宜“急”，“下利”的“急症”早期，谨守病机而“急下之”，往往获得事半功倍的疗效，仲景深得此意。

R278

B

1004-745X（2015）04-0646-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.028

2014-12-14）