中西医结合救治急危症的临床案例与临证体会

崔淑菲 李玉忠

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东省淄博市中医医院，山东 淄博 255000）

近年来随着西方医学的传入，中医的发展遇到前所未有的挑战。特别是社会认识方面，形成了中医在临床急救上无用武之地的错误认知。其实不然，《伤寒杂病论》六经辨证的一整套理法方药，可以囊括百病，从重危急症到一切外感急性传染病，内伤杂病，以及现代罕见疾病谱中的奇难大症，都可以从中吸取智慧，找到解决的办法。在当前的医疗环境下，中西医结合是最有效的治疗方案，也是中西医文化相互碰撞相互渗透的最终出路。现举1例佐证中西医在临床急救中的理想配合。

1 病案资料

成某，女性，78岁，因卧床1个月余，突发昏迷1 h于2014年7月28日来诊，临床症见：深昏迷，面色苍白，无发热，汗出多，左下肢肿胀，皮色正常，按之质硬，四肢肘膝关节以下触之皮温低，纳差，小便短少，大便3 d未行，脉伏，已3 d未进食。既往有脑梗塞病史1年，卧床1月余。查体：心率110次/min，律不齐，心音强弱不一，血压72/53 mmHg。心电图示：室上性心动过速；完全性右束支传导阻滞。双下肢血管彩超示：双下肢动脉硬化斑块形成；左下肢髂股、股浅、腘、胫后静脉静脉血栓形成；左侧大隐静脉曲张并血栓形成。颅脑、胸部CT示：右侧基底节区脑软化灶；脑萎缩；双肺下叶支气管感染。生化检查：白细胞数23.9×109/L，血小板 89×109/L，同型半胱氨酸 41.04 μmol/L，D-二聚体定量27.71 μg/mL，B型钠尿肽前体1067 pg/mL，尿素氮34.67 mmol/L，肌酐 129.0 μmol/L，尿酸 829 μmol/L，凝血酶原时间15.40 s，活动度69.10%。中医诊断：厥证，阳虚寒凝证。西医诊断：1）心源性休克；2）左下肢深浅静脉血栓形成；3）双下肢动脉硬化斑块形成；4）肾功能不全；5）脑梗死后遗症；6）双肺下叶支气管感染。西医治疗予多巴胺持续静滴，以纠正休克，头孢哌酮舒巴坦对抗感染，溶栓治疗，留置胃管，对症支持治疗。然而在多巴胺持续静滴的情况下，患者血压控制欠佳，骤升骤降情况反复出现，配合参附注射液、生脉注射液持续静滴，仍不能维持稳定血压。遂给予李可老中医“破格救心汤”加减鼻饲治疗。组方：熟附子48 g，干姜18 g，甘草 18 g，生姜 9 g，山茱萸肉 30 g，龙骨 20 g，牡蛎 20 g，西洋参15 g。颗粒剂水冲灌服。每次10～20 mL，频频喂服，防止呕吐。昼夜连进2剂。2014年7月29日服药24 h后，患者面色逐渐红润，血压逐渐稳定，气息均匀，左下肢肿胀，按之质软，触之仍皮温低，余肢体皮温均较前好转，嗜睡状态，心率血压较前稳定，心率维持在80～90次/min，心律不齐，心音强弱不一，血压维持在80～105/58～91 mmHg，舌淡红，无苔，脉沉细。上方加黄芪80 g，继服。逐渐减少多巴胺用量。2014年8月1日，患者各项生命指征稳定，意识逐渐清醒，精神状态继续好转，语音低微，能简单回答问题，但时有词不达意，心率血压稳定，心率维持在68～75次/min，律齐，血压维持在105～135/76～93 mmHg，左下肢肿胀减轻，舌淡红，无苔，脉沉细。停用多巴胺注射液，中药继服，减少附子等用量，组方：熟附子36 g，干姜9 g，甘草18 g，生姜 9 g，山茱萸肉 30 g，龙骨20 g，牡蛎 20 g，西洋参18 g，黄芪60 g。每日1剂，温服。2014年8月5日，患者各项生命指征进一步稳定，意识清醒，语音低微，心率血压稳定，心率72次/min，律齐，血压138/85 mmHg，四肢皮温正常。左下肢肿胀明显好转，患者久病虚寒，遂予理中汤加减以调理阴阳、巩固疗效：苍术10 g，白术 20 g，茯苓 20 g，干姜 6 g，山药 20 g，党参 10 g，生姜6 g，大枣10 g，甘草6 g。每日1剂，温服。2014年8月20日，患者心率血压平稳，复查各项生化指标均明显好转，神志清，精神可，面色红润，气息均匀，言语清晰，左下肢水肿基本消退，准予出院。

2 体 会

临床所见，危重病后期多表现为少阴证。《伤寒杂病论》云“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形希具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。

李可老中医在急危重症抢救方面更有独到见解，在缺医少药的上世纪五、六十年代的山西农村，李可应用纯中医成功抢救医院放弃治疗的危重患者上千例。李可有言：凡病皆本气自病。李老先生所谓本气，即指人体与生俱来的先天肾气（元气、元阳）与后天胃气（中气）构成的浑元一气。从中医来讲，此二者为人生命之两本，两本飘摇，危若垒卵。本气强者，邪从热化、实化；便是三阳病；本气弱者，邪从虚化、寒化，便是三阴病。三阳统于阳明，三阴统于少阴。本例患者久病体虚，长期卧床，纳食减少，脾胃之气渐虚，脾病则四肢不用，脾胃乃后天之本，气化乏源，血行无力，以致血瘀；病及他脏，心肺气虚，面色无华，久病及肾，肾阳虚衰而阴寒内结，遂成阳虚寒凝之证，寒凝于内，阳气不能振奋于外，故见四肢厥冷，气血阴阳离散，发为厥证。治疗上急投破格救心汤回阳救逆，敛阳固脱。方中重用附子，24 h附子用量达96 g，附子为药中第一大将，大辛、大热、大毒，驱寒毒，破阴凝，走而不守，通行十二经表里内外，无处不到，有破阴回阳之力。以炙甘草统之，甘缓补土伏火，得干姜之守而不走，山茱萸肉之酸敛，可上助心阳以通脉，下温肾水以益火之源，挽散失之元阳，固下焦之阳根。故可救生死于顷刻。山茱萸肉固阳敛气，为救脱第一要药。而龙牡二药，固肾摄精，收敛元气，使合方挽亡阳之将脱，破阴寒之凝结。

破格救心汤为李可所创，来源于《伤寒杂病论》中少阴病主方四逆汤的思路，原方为：甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。仲景言四逆汤证之一为：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。脉沉，提示少阴阳虚，病入少阴，损其根本，亡阳迅速，故以四逆汤急温之。然今人用四逆汤急救效验并不理想，原因一方面在于剂量过小，附子用量往往在10～20 g，实在难以起到回阳救逆的功效；另外，四逆汤并不能完全顾及到人体五脏六腑阴阳气血皆散失的局面，特别是浮阳的摄纳方面尚嫌不足。对此，张锡纯先生在《医学衷中参西录》中自创来复汤可与其互补，原方为：山茱萸肉60 g，生龙骨、生牡蛎粉各30 g，生杭芍18 g，野台参12 g，炙甘草6 g。李可老先生在两位先贤的基础上，创制破格救心汤，并于临床应用中取得奇效。

在本例患者救治过程中，不可否认多巴胺的治疗价值，其入院 2 h 之内，多巴胺用量约为 14 μg/（kg·min），其后 48 h 之内， 其平均用量为 5.2 μg/（kg·min），48 h之后维持剂量为 2 μg/（kg·min）， 入院 96 h 后停用多巴胺。多巴胺作为休克急救的首选药物，初始大剂量应用，作用于心脏β1受体，具有明显的正性肌力作用，及时纠正休克状态。然而在临床上，有过多例多巴胺抢救失败的案例，在用药过程中，随着患者对药物的敏感性降低，其治疗效果也随之大打折扣，最终结局是多巴胺的治疗效果不断减退，直至患者死亡。在本例患者的救治过程中，前期单纯使用多巴胺的情况下，患者的心率血压维持情况并不理想，辅以参附、生脉注射液后略有所好转。然笔者认为，其最根本的治疗基础在于大剂量附子的使用，使元阳得固，再配以多巴胺持续静滴，维持各项生命指征，纠正休克状态。在整个急救过程中，总计附子用量为528 g，山茱萸肉为360 g，参附注射液为660 mL。此例患者的急救过程，简而言之，就是以中医治疗奠定根基，以西医治疗建梁筑舍，实乃中西医结合临床急救之典范。

李可老先生生前大部分时间奔波于缺医少药的山村，病情危急，中药汤剂只能随煎随服；患者不能进食，想尽办法灌药。而在今天，医疗环境各个方面均有所提高，对于急救病患我们可以插入胃管，鼻饲用药；有中药颗粒剂型应用方便；可以随时检测患者的生命指证，以调整用药。在现代化的医疗环境下，中西医相互结合在临床急救上有着极其优越的发展空间！