中风逆候及临床证治探讨

王洪忠

（山东省淄博市淄川区中医院，山东 淄博 255000）

中风逆候及临床证治探讨

王洪忠

（山东省淄博市淄川区中医院，山东 淄博 255000）

候 逆候 中风逆候 证治

段玉裁《说文解字注》云“凡觑伺皆曰候，因之以时曰候”。《素问·五行论大论》载“夫候之所始，道之所生，不可不通也”。可见候是疾病的客观表现，多在早期出现，在疾病演变中具有时间特性。证候是疾病过程中表现在整体层次上的机体反应状态及其运动变化，简称证或者候［1］。以上可见证、候、证候互称，但笔者认为候更适用于客观临床表现。

古人对于疾病过程以及预后的探讨中，以向愈、病轻为顺，以出现变证、加重为逆，病情顺遂、预后佳的为顺证，病情加重预后不佳的为逆候。如《素问·平人气象论》载“人无胃气曰逆，逆者死”。《外科大成》载“身热而脉静，脱血而脉实，汗后而脉燥者，皆逆候也，不治”。《证治准绳》云“变证即为逆候，荣卫失序，为疾危恶”。《王旭高临证医案》云“虚者补之，是为大法。虚不受补，谓之逆候”。《脉诀汇辨》载“若心病而受咸，肺病而欲苦，脾弱而喜酸，肝病而好辣，肾病而嗜甘，此谓之逆候；病轻必危，重者必死”。可见逆候是在病程的发展中出现的一个或是一组临床客观表现，为病情加重的肇始。

1 中风逆候定义与解读

现代医学认为中风（缺血性）病急性起病是脑局部血液循环障碍导致的神经功能缺损综合征［1］，进展性卒中是指卒中发生后神经功能损害进行性加重或虽经临床治疗病情仍进展恶化的脑梗死，占缺血性卒中的26%~43%，进展性卒中患者死亡率为35%，神经功能恶化使卒中患者死亡率增加4倍以上［2］，糖尿病史、入院时发热、合并并发症、神经功能缺损程度是进展性卒中的独立危险因素［3］，主要血管病变因素为大血管狭窄、血栓逐渐增大、血压的波动，可导致临床症状加重［4］。中风病为古代四大难症之一，古人较早对中风病的转归有深刻的认识，如《察病指南》云“中风口噤，脉迟浮者生，急实大数者死；被风不仁痿厥，脉虚者生，坚者死”。《万病回春》更明确提出“中风宜迟浮，忌急实也……浮迟者吉，急疾者殂”。其中生、宜、吉为顺证为向愈，死、忌、殂为逆，为逆证为危恶。古人对中风预后多以生、死判定，非生即死，发病后病情稳定，逐渐向愈为生为顺证，病情加重为危恶为逆候，前者明清医案较多记载，而后者古代医案绝少提及，只归为死证。笔者结合临床认为中风发病后病情仍不断进展加重者，称为中风逆候。中风逆候区别于直中脏腑的危重情况，重者转为中脏腑等绝死症，轻者不再进展，稳定向愈转为顺证。中风逆候更加注重疾病的发展过程，以及发病表现，把中风逆候从绝死证中剥离出来，作为一种独立的证候来探讨其发病因素、证治转归对于早期识别中风逆候并做相应预处理，提高疗效，减少医疗纠纷，具有一定的意义。

2 典型案例

2.1 病案1 孙某，男性，63岁，因左侧肢体活动不利3 d入院。入院症见：神志清，口角左侧偏低，伸舌左偏，左侧肢体肌力5-级，肌张力可，双肱二头肌腱反射（++），双膝腱反射（++），左巴彬斯基征（+），左侧肢体皮肤感觉减退。指鼻试验准确，跟膝胫试验准确。颅脑CT示：右侧额叶缺血灶。入院后予以阿司匹林、奥扎格雷抗血小板聚集等常规治疗。入院后第5日患者烦躁，心慌惊悸不安，自觉症状加重，查左侧肢体肌力3-级，夜间睡眠差，二便正常。舌质红，苔薄白，脉促上击。诊为患者为肝火上炎，给予羚角钩藤汤加减治疗，三剂烦躁明显好转，患者肢体仍无力感，予以滋补肝肾、化痰通络等治疗，3周后肢体肌力4级，出院继续服药治疗。

2.2 病案2 朱某，女性，78岁，因右侧上肢活动不利3月而以脑梗死入院，肥胖，面白，既往有糖尿病病史10余年，3月前患者右侧肢体活动不利、麻木感，曾以脑梗死在笔者所在科室行系统治疗，好转后出院，现患者自觉右侧肢体活动不利较前加重，神志清，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级，右巴彬斯基征（+），右侧肢体皮肤痛觉减退。给予常规治疗后效果不佳，入院后第7日症状加重，言语不利，右上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，加用依达拉奉，行双抗等治疗，效果不佳，查患者舌淡，苔薄白，脉缓无力，给予补阳还五汤和解语丹加减，黄芪逐渐加大用量至100 g，治疗10 d后转上级医院治疗，3个月后随访家属述转院后病情继续加重，出现言语不利，饮水呛咳、肢体肌力等无改善。

2.3 病案3 赵某，女性，67岁，因右侧肢体活动不利12 d以脑梗死入院，患者12 d前自觉右侧肢体活动不利，但尚能行走，在外院行颅脑MRI+MRA示：脑梗死，左侧大脑中动脉M1段狭窄，治疗后症状较前加重，遂转来我院治疗。入院症见：神志清，精神可，右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，肌张力低，双肱二头肌腱反射（+），双膝腱反射（+），右巴彬斯基征（+）。患者瘦小，面色黧黑，舌质瘀黯，脉干涩。予以常规治疗的同时，予以通窍活血汤合益胃汤加减服用，5剂后患者病情稳定，再进5剂病情改善，2周后患者右侧肢体肌力4级，出院后继续服用相关药物治疗。

2.4 病案4 李某，女性，75岁，因头晕而在外院治疗，自觉效果不佳，细询患者发作性的头晕，渐进性呛咳、吞咽困难月余，3 d前在诊所静脉滴注液体治疗，效果不佳。现症见：头晕，发热，烦躁，胸闷心慌，饮水呛咳、吞咽困难，行走不能，既往有脑梗死病史、高血压病史，糖尿病病史。查体：神志清，烦躁，双侧咽反射弱，右侧肢体肌力5级，肌张力可，左侧肢体肌力4级，双肱二头肌腱反射（++），双膝腱反射（++），双巴彬斯基征（+）。舌苔满布白苔，脉弦滑数，重按虚，颅脑MRI示：小脑、脑干梗死。肺部CT：坠积性肺炎。予以鼻饲流质饮食，常规抗血小板聚集，抗凝，清除自由基，活血化瘀、抗炎等治疗，考虑患者饮食差，以中药益胃汤加减，5剂后舌苔逐渐变薄，大便成形，仍发热，更方为：葛根30 g，紫苏叶10 g，太子参15 g，柴胡24 g，黄芩10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，桔梗15 g，厚朴10 g，10剂后患者体温正常，仍咳嗽痰多，色白，难咯，黏稠，更方为枳壳10 g，竹茹10 g，天竺黄10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，浙贝母15 g，瓜蒌12 g，桔梗12 g，大黄4 g。7剂后咯痰少，烦躁减轻，但仍有头晕，呛咳有所减轻，给予补益肝肾、健脾益气之品善后出院。

3 讨 论

古人对于中风病的临床表现有较为全面的认识，尤其是危重病者，如《普济方》言“中风目闭口开者，喉中曳锯气不敷”；《仁斋直指方》载“中风口噤，四肢不收，脉浮迟而恬静者存，脉洪数而气粗者亡”；《脉诀新编》云“鱼口气粗难得瘥。面赤如妆不久居。中风发直口吐沫。喷药闷乱起复苏。咽喉曳锯水鸡响。摇头上窜气长嘘。病人头面青黑暗。汗透毛端恰似珠。眼小目瞪不须治。喘汗如油不可苏”。笔者结合实践，也认为中风逆候主要临床表现主要集中在神志、精神、瞳孔、呼吸、语言、饮食、津液、二便、形体等各方面，脉象上要以态、势的变化，时相、体质、病、症的相参来判定［5］。以上案例也说明中风逆候发生时常伴有发热、烦躁闷乱、惊恐、失眠、汗多、大便不行等全身症状，脉象可见虚实两端，实者可见弦紧、疾数，虚者可见虚芤，甚至无脉，其中胃气的多少决定疾病的转归。案1患者心理状态不佳，烦躁、惊悸，疾病和情绪相互作用，病情加重。案2患者用药的效果不佳，辨证方向和用药选择都有待改进，兼之患者肥胖，糖尿病病史，体质因素成为取得疗效的桎楛，案3患者脉干涩，推测患者的发病和脏腑的气血亏虚和脑脉瘀涩相关，案4患者饮食难进，发热，痰浊上犯，肝肾阴虚等，病机复杂，本着急则治其标，缓则治其本的原则，逐次用药，病情渐得以控制。从对逆候的识别，到对病因的分析，以及对病机的把握，是治疗成败的关键。

［1］ 韦黎.證、证、症、候的沿革和症候的定义［J］.中国中医药学报，1996，11（2）：4-9.

［2］ 吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：150.

［3］ 靳航.进展性卒中的临床及影像学研究［D］.长春：吉林大学，2009.

［4］ 杨伟民，刘鸣，郝子龙.进展性缺血性脑卒中影响因素的前瞻性研究［J］.临床神经病学杂志［J］.2011，4（3）：166.

［5］ 杨宁，梁兵，蒲蜀湘，等.进展性脑卒中与血脂、颈内动脉斑块和狭窄及降脂治疗的关系 ［J］.临床神经病学杂志，2012，25（5）：382.

［6］ 王洪忠.《脉经》绝脉理论与临床探讨 ［J］.中医药通报，2014，13（1）：23.

R255.2

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1004-745X（2015）04-0747-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.069

2014-09-20）