糖尿病心脏自主神经病变中医研究现状*

王文锐

（浙江省平湖市中医院，浙江 平湖 314200）

·综 述·

糖尿病心脏自主神经病变中医研究现状*

王文锐

（浙江省平湖市中医院，浙江 平湖 314200）

糖尿病 心脏自主神经病变 中医研究 综述

糖尿病心脏自主神经病变（DCAN）是由于支配心脏和血管的自主神经纤维受损导致的心率控制和血管动力学异常，是糖尿病常见并发症之一，也是糖尿病各项并发症中最严重且最容易被临床忽视的病变。据估计约有2.5%～50.0%糖尿病患者伴有心脏自主神经病变（CAN）［1］。CAN临床表现为运动不耐受（运动时心率和血压下降，冠状动脉输出减少）、术间心血管不稳定（手术过程易发生意外，部分个体存在严重低体温、低血压）、直立性低血压、无痛性心肌缺血和心脏去神经综合征。心率变异性（HRV）即心搏间频率变异，反映了自主神经系统中交感与副交感神经对窦房结频率瞬时变化的调控，HRV变化是CAN的一个早期信号［2］。笔者分习近年文献发现，目前有关DCAN的中医药研究报道较少，兹就DCAN中医研究现状做一浅述。

1 病证分期研究

有学者认为CAN属消渴病兼证，称之“消渴病心悸”。其基本病机以阴虚燥热，气阴不足为本。心阴不足则心阳偏胜，虚火内生，扰乱心神，故见心悸、怔忡、五心烦热、失眠盗汗等阴亏内热之象，此证多见于CAN早期迷走神经损伤期；随之病情进展，阴津亏耗，无以载气，而致气散气耗。气为血之帅，心气不足，无以推动血液正常运行，血行迟滞，百脉失养，清窍失充，故见头晕、心悸、乏力、自汗、视物发花，甚则晕倒，此证往往多见于CAN血压调节反射弧损害期。据此，王小强等［3］将消渴病心悸分为两型，一则气阴不足，心阳浮越；治宜益气养阴，潜摄心阳，方选生脉散加味。另则气阳不足，血行不畅，治宜益气升阳，行血化瘀，方选补中益气汤加减。经临床验证辨病分期论治能明显减轻患者症状，改善CAN临床体征。张传清等［4］则针对糖尿病中后期CAN患者临证多表现出胸阳不振，心络（痰）瘀阻证型特点，报道以清热活络、益气通阳之安心方（党参、淫羊藿、薤白、延胡索、酸枣仁、丹参、檀香、川芎、茯苓、黄连、麦冬）口服治疗12周能明显改善患者HRV频域及时域指标，改善患者心脏自主神经功能状态。

2 病证相关研究

戴跃龙等［5］通过观察冠心病及糖尿病气阴两虚证两组不同疾病相同证候患者自主神经功能状态间差异。分别收集气阴两虚证冠心病组61例和糖尿病组63例，另选同年龄段健康者66例为对照组，分析各组HRV时域及频域指标的变化情况，结果表明异病同证患者HRV时域指标（SDNN、SDANN、rMSSD、HRVindex）、频域指标（总功率、极低频、低频、高频）均低于对照组；冠心病组与糖尿病组HRV时域、频域指标比较无统计学意义。观察结果提示气阴两虚证患者心脏自主神经功能严重受损，相同证候群的冠心病及糖尿病患者HRV变化一致，符合中医学“异病同治”理论。方朝晖等［6］通过对2000~2008年中医临床文献的检索，选出与中医或中西医结合相关的糖尿病自主神经病变的文献并从证型出现频率、病例等进行整理归类分析。结果发现DCAN与中医学“消渴、心悸、眩晕、胸痹、便秘、泄泻、痞满”等诸多疾病相关，且出现频率较多的专方如通心络胶囊、参苓白术散合四神丸、消痞汤、复方参冬丸等可以佐证；而与前述疾病相关的主要证候依出现频率依次为阴虚燥热、气阴两虚、湿热阻滞、脾肾阳虚、肝气郁滞、痰湿阻滞、肾阳不足；临床用药频率较高的依次为黄芪、白术、茯苓、人参、丹参、川芎、薏苡仁、麦冬等前8味药物，提示中医临床针对DCAN常以益气健脾、滋阴活血为主，主要针对气阴两虚血瘀之证。苏丽雅等［7］应用焦虑/抑郁自评量表，通过将气郁质亚量表评分与抑郁量表得分、自主神经活性指数、交感/副交感比值分别做相关性分析，观察结果提示气郁质亚量表评分与以上3个指标均存在相关性，提示中医气郁质可反映心理状态的偏颇失衡，且气郁体质与其情绪状态（抑郁状态）、自主神经系统之间存在相关性。情绪的改变会引起自主神经系统的不同反应。苏丽雅［8］还进一步观察发现气郁质者心脏自主神经活性、交感和副交感神经的平衡能力较差。

3 辨证分型研究

杨柳清等［9］将所收集的91例DCAN患者根据辨证分型分属阴虚热盛证18例、气阴两虚证23例、阴阳两虚证29例、血瘀脉络证21例，旨在观察各证型组卧立位血压间差异，报道结果发现血瘀脉络证组卧立血压收缩压差值与阴虚热盛证组相比差异有统计学意义；阴阳两虚证组卧立位血压舒张压差值与气阴两虚证及阴虚热盛证组相比差异有统计学意义；血瘀脉络证组卧立血压舒张压差值与阴虚热盛证组相比差异有统计学意义。阎英杰等［10］则通过对阴虚内热、气阴两虚、气阴两虚兼瘀3组DCAN患者各30例及40例健康对照者的HRV指标进行了对比观察和分析。结果表明阴虚内热、气阴两虚、气阴两虚兼瘀3组DAN患者HRV时域各项指标均明显较健康组低，且差异有统计学意义，其中阴虚内热组降低最少，气阴两虚组次之，气阴两虚兼瘀组降低最为明显，3组间比较差异有统计学意义；3组间频域指标比较，阴虚化热证HF降低最少，LF升高最为明显；气阴两虚证HF降低较阴虚内热明显，LF升高次之，LF/HF较阴虚内热证增高；气阴两虚兼瘀证HF降低最之。提示随着疾病证型的演变和发展，心脏自主神经功能的受损会逐步加重。阎英杰［11］等根据DCAN患者心率快、心烦、口苦等症状兼以清热，应用益气养阴、活血清热功效之益心胶囊（由太子参30 g，麦冬9 g，五味子10 g，丹参15 g，檀香9 g，砂仁20 g，沙参15 g，葛根20 g，红花10 g，苦参10 g，琥珀3 g组成，经院内制剂加工成胶囊，每粒相当生药2.5 g），每次4粒，每日3次，3个月为1个疗程进行疗效观察。结果发现益心胶囊可明显改善DCAN患者HRV时域及频域指标，改善7项传统自主神经功能检查的计分及临床症状。谢瑜等［12］依据气阴两虚、瘀血阻滞为DCAN的基本病机，在应用西药的基础上加用益气养阴、活血化瘀中药。研究表明治疗组总有效率为87.27%，对照组为65.45%，治疗组总有效率显著大于对照组；治疗组治疗后卧立血压收缩压差值、卧立血压舒张压差值、握力血压、VaRI、卧立心率差、30/ 15比值明显改善。观察结果提示益气养阴，活血化瘀中药不仅可有效改善气阴两虚、血瘀阻滞证的DCAN患者临床症状，而且可以有效改善其心脏自主神经功能。王永［13］认为糖尿病心脏自主神经病变其因消渴病日久不愈，燥热伤津，汗出伤阳，卫阳不固，心阳受损，强调其治疗应重视阳气的温煦、推动作用。桂甘龙牡汤出自《伤寒论》，原方具有温通心阳，潜镇安神之功。王永通过治疗前后心脏自主神经积分比较，发现桂甘龙牡汤可以改善糖尿病心脏自主神经的失衡，取得满意临床疗效。

4 动物实验研究

李晓等［14］通过注射链脲佐菌素（STZ）制作糖尿病大鼠模型成功后4周，经随机分组并予相应药物灌胃4周。采用Elisa法检测右心房中酪氨酸羟化酶（TH）、乙酰胆碱酶转移酶（CHAT）、神经生长因子（NGF）、生长相关蛋白（GAP-43）、睫状神经生长因子（CNTF）的含量。结果发现模型组右心房TH、TH/CHAT升高、CHAT下降，神经营养因子GAP-43、NGF升高、CNTF降低。桂枝汤灌胃组TH下降，CHAT升高，且TH/ CHAT降低，神经营养因子CNTF和GAP-43升高，NGF降低，且桂枝汤灌胃组升高CNTF和抑制NGF方面优于弥可保组，提示桂枝汤有抑制糖尿病大鼠交感神经的异常重构、促进心脏迷走神经恢复的作用。

5 成药干预研究

陈勇等［15］将69例DCAN患者随机分为观察组35例和对照组34例作随机对照研究，观察组在对照组基础治疗的同时加服复方丹参滴丸，结果报道观察组自主神经症状有明显改善且HRV各项指标均较治疗前显著提高，提示复方丹参滴丸有助于改善DCAN患者临床症状及HRV指标的功能。姚红卫等［16］将48例DCAN患者予通心络胶囊4粒，每日3次，联合甲钴胺片500 mg/次，每日3次，口服，疗程2个月。结果发现治疗组患者多汗、腹泻、便秘、排尿障碍、直立性低血压症状积分明显减轻，与治疗前比较差异有统计学意义；HRV各指标中LF及LF/HF降低，其余指标均增高，观察结果提示通心络胶囊联合甲钴胺片可改善DCAN患者交感、迷走神经的平衡失调。覃东红等［17］对66例DCAN患者随机分为治疗和对照组各33例，治疗组患者给予中药针剂银杏达莫联合甲钴胺静注，每日1次，对照组则给予维生素B1针和维生素B12针肌注，每日1次，观察周期为3周。结果报道治疗组自主神经病变症状明显好转，HRV各指标较前改善，效果优于对照组，故认为银杏达莫联合甲钴胺治疗可以改善DCAN患者HRV的指标。刘静芹等［18］研究报道稳心颗粒（主要由党参、黄精、三七、琥珀、甘松等组成）提高HRV的作用与弥可保相同，且交感及迷走神经张力有不同程度的提高，两者平衡关系有明显改善，提示稳心颗粒具有较好的改善糖尿病自主神经病变的作用，并且无明显副反应。李华波［19］通过在常规治疗基础上加用参松养心胶囊4粒，每日3次，口服，疗程8周，观察发现糖尿病性心肌病（DCM）患者服用参松养心胶囊治疗后PNN50、rMSSD明显改善，两组患者治疗后SDNN、SDANN、PNN50、rMSSD及QTd的变化值差异有统计学意义，提示参松养心胶囊可明显恢复心脏自主神经功能紊乱，改善患者预后。韩文生等［20］根据糖尿病患者不仅存在气阴两虚的症状，并有心率快、心烦、口苦等表现，制定益气养阴、清热活血治法，精选主要由太子参、麦冬、五味子、丹参、檀香、砂仁、北沙参、葛根、红花、苦参、琥珀等中药加工成粉末组成益心胶囊，观察结果发现益心胶囊能够明显改善患者临床症状，降低血液黏稠度，改善微循环，进而改善心脏自主神经功能，调节交感、迷走神经活性。

6 结 语

以往认为，自主神经病变是糖尿病晚期并发症。随着新技术的发展和应用，现已证实，在糖尿病早期甚至在糖尿病症状及体征出现之前患者已有心血管及其他系统的自主神经功能异常［21］。由于DCAN早、中期阶段患者症状多为隐匿，临床诊治重视不足，漏诊或误诊率高，导致DCAN患者猝死危险及实际病死率增加。DCAN属消渴病兼证之一，由于患者主诉的症状及体征多变，中医临床辨病辨证时归属分类则多有不一。笔者通过分析近10余年国内外有关DCAN的研究报道，尽管有涉及DCAN流行病的病证相关及具体疾病分期和辨证分型的研究，但报道大都样本量太小，缺乏客观性的中医辨病辨证标准，具体有关DCAN的中医证候标准化及演变规律的研究鲜有涉及，既有的相关研究亦有待进一步规范和标准化设计及评价。而标准化的中医证候，应该由经过标准规范且量化研究的症状、体征和客观指标构成。症状体征量化和客观指标共同参与的综合证候研究是证候实质研究以及临床疗效评价的关键。基于前述，中医临床如何准确把握DCAN证治规律，客观识别具体病证特点，早期预知危重证候并实施具体干预措施，有效评价疗程疗效及防范医疗安全隐患是当前亟需破解的难题，而通过应用以术语标准化和规范化的相关要求制定DCAN患者证候采集及症状量化评分标准对DCAN对象进行大样本调查及临床病史的采集，从中医病、证、症等证候要素入手，客观标准量化分析DCAN患者不同阶段中医证候要素变化情况，初步掌握DCAN患者不同阶段中医证候演变规律是目前DCAN中医证候学研究的方向。

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2014-11-07）

浙江省中医药科学研究项目（2014ZA109）