论仲景诊治疾病的精巧

唐朝官

（四川省眉州监狱医院，620860）

《伤寒杂病论》以其辨证准、立法当、用方精而备受后世医家推崇。

众多学者慨叹张仲景用药之精简与效显。余认为其用药之精简，全在于其辨证之准当，其辨证之准当又全在于其诊治方法之奇巧。正如张仲景在序言中所说：“经络府俞，阴阳会通；玄冥幽微，变化难极。自非才高识妙，岂能探其理致哉”！余认为仲景诊治疾病的精巧奥妙之处主要在于观察病人的身体诸窍而洞悉疾病幽微本源。

纵观张仲景《伤寒杂病论》所查验的窍道，除五官九窍外，还有汗窍，其主要观察窍道的闭合动静，及进出、容纳、分泌排泄物之形、色、质、量、态、味和窍道本身的形态及其功能的不同寻常处，从而推断疾病的阴阳、表里、寒热、虚实与病变经络。具体地说，张仲景通过查验窍道诊治疾病，其精巧与奥妙之处有如下几点。

相似疾病的区别着眼于窍道

中风与伤寒都有恶寒、发热、身痛、咳嗽呕逆、脉浮等症状，它们重点区别在于有汗与无汗，这正是确定治法、选用桂枝汤与麻黄汤的关键所在。其他多数以此二方加减治疗的病证都是以此为着眼点，如治痹证的桂枝加附子汤和麻黄加附子汤的区别；治疗刚痉、柔痉分别选用葛根汤和栝蒌桂枝汤的区别。还有以窍道来鉴别诊断疾病的。譬如，以小便利与不利区别蓄水症与蓄血症，虽然二者均有腹满、心烦的主证。蓄水症小便不利，蓄血症小便自利，二者遣方用药截然不同，蓄水症主方是五苓散，蓄血症主方是桃核承气汤。

辨别疾病的真假着眼于窍道

《伤寒论》122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。该条文明确地阐述诊断“脉数”寒热的真假可以从口窍的“吐”与“不吐”来观察疾病的本质。作为今天的临床医生，我们如果观察了呕吐物的颜色、形态、数量以及我们所闻到的呕吐物的气味，再察看了舌象，如此而来，辨别此病的阴阳寒热，易如反掌也。张仲景辨阳明病燥屎硬坚的真假，亦着眼于窍道。《伤寒论》214条中写道：先服小承气汤，看能否转矢气，就可确诊是阳明病的燥坚已成，还是脾虚便溏的初头硬。“百合”病其症万端，然不变之症乃为“口苦，小便赤，脉微数”。这又一次证明了张仲景在临床诊治疾病时始终着眼于窍道。《黄帝内经》曰：“有诸于内，必形诸于外”。人身窍道是医生从外观内的窗口，张仲景对此法运用可谓得心应手。

病危倾覆之际可据窍辨证施药

《伤寒论》252条、253条、254条中总结阳明三急下证，阳明燥屎内结，消灼津液，耗尽阴精，此时不急下就会有阴竭亡阳之虞。然而病情到此常多为假象，呈现身微热、大便难等非急下之证。然而病人眼珠呆滞，目中不了了，可知肝肾阴液绝亡；病人大汗淋漓，可知里热内炽，迫液外泄，此时急施大承气汤可活人之命于顷刻。辨别此证的关键是“眼窍”与“汗窍”。这是因为一脏一窍，脏之变，窍之应，脏危而窍亦衰败无神。真是“五脏不可望，惟望五脏之苗与窍”。

少阴三急下证，张仲景亦是据窍而施急救之法，《伤寒论》320条辨证重点在“口燥，咽干”。《伤寒论》321条辨证重点在“自利清水、色纯青、口干燥”。《伤寒论》322条辨证重点在“腹胀，不大便”。

以窍窥探药效

张仲景不仅以窍道察病之源，辨证求本，而且以窍道变化推断病情，检验用药效果，指导病人调护。《金匮要略》的百合滑石散的煎服法有“日三服，当微利者，止服，热则除”。张仲景是从小便微利，知滑石利小便，导热从下窍出之功已奏，病已出，不可再服，中病即止也。又有小承气汤一条文“若一服谵语止者，更莫复服”。该条文明示腑气已通，实热已泄，谵语止者，是病已出，再服承气汤必伤正。

药能使病除，但又能因药而致病，为医者不识此，病家遭苦，孟浪之辈也。如是观之，中病即止，须有分寸，以窍观之，十有八准。故麻黄汤、桂枝汤等解表发汗之剂，皆以微汗为佳，勿致汗淋漓，否则损阳耗阴，致生变证。

复窍之常亦是治病之法

人处天地之间，欲求生命不息，必吐故纳新，去糟粕、存精气之功全赖窍道闭合动静有序。进出之物必有守常不变之处，机体阴阳才得以维持协调，气血才能正常流通，清浊才能正常升降，五脏六腑才能安和。一窍有异，诸身不适，故病者必有窍之物进出倒逆，闭合无序。

仲景治病之法，复窍之常，为其一也。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“湿痹之候小便不利，大便反快，但当利其小便。”利小便是乃复其小便通遂之常，亦是引湿从小便出之对证治法。又如《伤寒论》阳明病兼变证199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄”。再参《伤寒论》260条实乃示人治黄疸，须发汗、利小便也。治黄疸，世医多能用其利小便之法，却未敢轻易相伍发汗之药，实为可惜！余治病毒性肝炎所致之黄疸常以茵陈蒿汤为主方，配伍利小便药，再加藿香、紫苏、防风、薄荷取汗祛邪而不伤人之药，效好而速捷。如无取汗之药，茵陈蒿汤治黄疸之功如云掩月，不能尽展，其效迥异。现代中药研究已能证实芳香解表之中药确有抗病毒之功效。

病变归经亦可据窍

十二经脉之气血，源于脏腑，通过经络而分布循行于身体各处，与窍相通，故脏腑经络病变亦有窍相应。《伤寒论》264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。人遭风寒暑邪之犯，出现两耳卒然无所闻，两目赤，胸中满而烦，或呕，或咳等证，可知为少阳中风。因人之两目两耳皆为少阳经脉循行处，故据两目赤，两耳卒然无所闻，拼去或然证，略参他证，就可归属为少阳病，对证施以小柴胡汤，病即可祛。

此少阳中风证的辨证方法是脏腑经络辨证，但其辨证要点仍是抓住经络所联系之窍道“耳、目”。正如《医宗金鉴》说：“少阳之脉，起目锐眦，从耳后入耳中，其支者，会缺盆，下胸中，循胁。表邪未解，传其经，故耳聋、目赤、胸中满而烦也。”

验察口窍，独具匠心

心在窍为舌，脾在窍为口，喉与肺胃相通，肾主骨，齿为骨之余，故察口窍，可窥诸脏。

从《伤寒论》中可看出，张仲景诊断疾病，已经在观察舌苔颜色、舌面津液的润滑，可谓温病学辨舌验齿之雏形。这些客观症状，细心的医生多能顾及，但是仅凭望与问未能全知病本。《伤寒论》332条有“食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈”。同样是观察口窍，无形可察者，何诊？唯仲景智高法妙，能引脏腑之气露端于外，确诊疾病，妙哉！当今以药诊病者，已盛行于医业，更让人觉得其理真，其法可信。

四诊同用，诸窍相参

张仲景为了准确地诊断疾病，运用了多种方法，多种技巧，从来就没有拘泥于一格。其以窍道诊病也如此，望、闻、问、切综合运用，各个窍道相参察病。仲景所论“狐惑”一病，必须具有目不能闭、咽喉腐蚀、下阴溃烂症状时，才可确诊。单纯的咽喉腐蚀，单纯的下阴溃烂，都不能命名“狐惑”病名。确定了病名，有时亦可辨病施治，此例一也。多窍合参，有时还能鉴别诊病。譬如《伤寒论》太阳篇“自利不渴者，属太阴”，很显然，不渴当是太阴脾土虚寒下利。自利而渴者又当为何病呢？根据张仲景《伤寒论》少阴病的论述，自利而渴者当属少阴肾阳虚衰，不能蒸发津液上达所致。自利而渴，且便脓血者，又当为厥阴热痢。值得一提的是，张仲景不仅窍与窍参，而且还窍与症参，或合以时令，去其伪，留其真，灵活变化，终为探其病之本源。

结语

张仲景智高学渊，值后之医家学习效仿之处多之又多，片言只语未能详尽其深蕴之医理。其以窍道诊病，辨证、治病、防病，确实非同一般。

据余粗略统计，仲景《伤寒杂病论》的诸条文，有三分之二涉及验察窍道辨析疾病，故可知仲景对此法的重视。无奈笔者学识浅陋，未能述尽张仲景此方面医理，若此文能引起同仁探讨仲景验察窍道诊病、治病、防病的兴趣，余如愿以偿。

［1］李培生主编 .伤寒论讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1983：12.

［2］李克光主编 .金匮要略讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1983：12.

［3］清·吴谦 .医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社，1982.