张仲景药后调护法探讨

黄维昆 许 萍 刘统治

1.安徽中医药大学第一附属医院中草药房，安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学中医临床学院，安徽 合肥 230038

药后调护法即患者在服药后，为了增强药效、保护正气而使病邪快速祛除体外、加快机体恢复及防治旧邪残留或旧邪未尽新邪复感等目的，根据具体病证，采用如药后服粥、药后覆被、避风等等相应措施。正如《医学源流论》中所说“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也”［1］。张仲景作为中医辨证论治的开创者，其著作中记载的药后辅助措施对于疾病的治疗、机体的康复起着重要的作用。因此，深入探讨仲景药后调护法对于完善仲景学术思想、提高中医药临床效果都具有重要意义。

1 用粥

用粥，即在服完药之后喝粥，以助药驱邪和加快正气恢复为目的的辅助方法。在《伤寒论》和《金匮要略》诸多方药中，主要集中在汗法、下法、消法、温法、补法等诸法之中。

1.1 助药驱邪 即通过用粥，增加汤药的驱邪能力。主要运用在汗法之中，即“邪在皮毛者，汗而发之”［2］，辅助药物驱邪。通过对条文整理发现，二书中涉及“啜热稀粥”［3-4］的条文共25 条，包括桂枝汤、栝蒌桂枝汤、桂枝加黄芪汤等三首方剂。虽助汗可以使病邪快速祛除，然而，汗为心之液以及血汗同源，为使邪尽而正不伤，服粥有助于降低解表药对于机体津液的损伤。

在服上述三方之后用热粥，可以增加解表方药的药效。即张志聪所说“汗乃水谷之津，故啜粥以助药力，中焦之津液外布，既有留舍之邪与汗并出矣”［5］，通过啜粥，既可以粥的热力促进发汗，排除病邪，又可使津液充足，汗发之有源，以避免汗出太过，耗血伤津。同时，热稀粥又有防止发汗之剂功效易过，而邪不能尽除的作用，喻昌的观点是“然恐药力易过，又藉热稀粥以助其缓，如此一时之久，肌窍不致速闭，则外受之邪尽从外解，允为合法矣”［6］。

另外，药后所饮之粥多为热粥，热粥虽能调动机体正气，助药驱邪外出，但是，如果助汗太过，不仅不能起到益处，反而会损害正气［7］。所以使用本法的过程中，要防止服热粥在促进药效时引起的过汗伤及人体正气。

1.2 控效护胃 即通过进粥，控制药效，保护胃气。具体方法包括“糜粥自养”、“进热粥”、“进冷粥”、“大麦粥”等，两本书中共有6 条文，包括十枣汤、三物小白散、白术散等三首方剂，主要运用在针对在里之大实大热之邪的治法之中，其所用之药多峻猛攻伐之类。所以，进粥的目的在于顾护胃气，降低药物在治疗疾病时对机体正气的过度攻伐。

在下法的方药中所用药物均为峻猛攻伐之药，如大戟、芫花、甘遂等。峻猛攻伐之药多有损伤正气之弊，通过服粥，可以增强机体正气，清代医家陈修园认为:“得快利后，糜粥自养，一以使谷气内充，一以使邪不复作”［8］。巴豆具有“热粥助泻、冷粥止泻”特点，三物小白散通过粥之冷热控制药效，因此，柯韵伯认为“仲景每用粥为反佐法，以草木之性，各有偏长，惟稼穑作甘，为冲和之味也…此以热粥导利，复以冷粥止利”［9］。

因此，药后用粥既有控制药效之功，又有防止劫夺克伐之品伤及胃气、助胃扶正的作用［10］。

1.3 助药温中 运用在温法之中，主要是辅助温中之药温散在里之寒邪，治疗里寒证。虚则补其虚，治疗正气虚证。在《伤寒论》和《金匮要略》中有理中汤和大建中汤2 首方剂，3 条文。

理中汤在《伤寒论》中主治中焦阳虚、虚汗内阻证。大建中汤在《金匮要略》治疗脾虚寒盛证。通过服热粥，一方面通过粥的水谷之气助人参、白术、炙甘草补益中气、健脾和胃之功;另一方面在粥增强中焦脾胃之气的基础上，通过热粥加强干姜、蜀椒温中的效果。

2 覆被

覆被即在服药之后将被子盖在身上，起到助药取汗和隔绝外邪内侵的作用。在《伤寒论》和《金匮要略》中，覆被主要包括“覆被取汗”和“覆被取暖”。

2.1 取汗驱邪 通过覆被，增加药物发汗能力，辅助驱邪。运用覆被的方法主要有覆被与啜粥并用和单独覆被两种，目的在于助药取汗和防止外邪在发汗时通过汗孔进入体内。在张氏两本书之中“覆被取汗”的条文有48 条，15 首方剂。

张氏运用“温覆”和“啜粥”结合，其主要作用在于助药发汗、助阳气宣发熏服和津液充足、汗出有源。如桂枝汤“温覆”与“啜粥”合用，桂枝汤虽为发汗之剂，其发汗之力相对于病情需要较弱，且主营卫不和中风之证，所以桂枝汤采用两种方法并用既可增加发汗驱邪效果，又能通过热粥补充津液［11］，使汗出有源，以免过汗亡阳。

麻黄汤类诸方多主表实，所发之汗为“邪汗”，而不是水谷之精微。例如“麻黄汤，发卫中汗，不须啜粥者，此汗是太阳寒水之气，在皮肤间，腠理开而汗自出，不须假谷气以生汗也”［5］。且此类发汗峻剂，若“温覆”之后再“啜粥”，恐有发汗太过伤津之弊。因而，麻黄汤类方只采用覆被而不用“啜热稀粥”，相对于桂枝汤，麻黄汤类方与相应的病症适合，“温覆”足以助药取效，再用粥恐有矫枉过正之嫌。

另外，发汗之后，腠理大开，外邪很可能借助泄开的汗孔重新进入体内，导致旧邪未愈、新病又起。通过覆被，隔绝了体表与外界环境的接触，有效阻止病邪侵入体内［12］。

2.2 取暖护正 覆被取暖，隔绝外界，防止再次感受外邪。在二书之中出现较少，仅《金匮要略》“腹满”病篇第14 条大建中汤提到，大建中汤主脾虚寒盛之腹满痛，通过服药和饮粥之后“温覆”，可以内助药效，调动机体阳气，阻隔体外寒邪的作用。

3 暖水

在仲景书中，运用饮暖水的方药条文为五苓散，共有条文6 条。“暖水”内有助药温阳化气之功，外有发汗去水之力，。

运用五苓散的病证多为水饮内停、阳不化气等证。一方面五苓散服药后所饮之水为“暖水”，暖者有一定助阳作用，可以辅助药物积极调动人体阳气，内化水饮［13］。另一方面，频服暖水可以促进排汗，汗出则在表之水气诸邪随汗外出，汗润而病自解。另外，多服暖水，在促进排汗驱邪的基础上，又可以通过饮入的暖水不断补充汗出之津液，有推陈出新之功，即“暖水之多服，推陈而致新，斯水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿除”［9］。

4 温粉粉之

温粉的成分历来说法不一，但是其作用历代医家观点却是相同的——止汗。太阳病篇第38、39 条的大青龙汤证，作为发汗力强大青龙汤主治太阳伤寒兼阳郁内热证。由于发汗作用过强，不易控制药效，为防止发汗太过伤及人体阳气和津液而致亡阳，张仲景提出采用“温粉粉之”的补救方法，降低因治疗不当对人体的伤害［14］。

5 禁忌

仲景方药后有诸多禁忌，如桂枝汤及其类方、麻黄汤及其类方“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酩、臭恶等物”［3］，理中丸“服汤后......微自温，勿发揭衣被”［3］;服大青龙汤后“一服汗者，停后服，若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁不得眠也”［4］;麻杏苡甘汤“避风”［4］等等。饮食禁忌既可以因病后新愈脾胃虚弱，恐粘滑、肉食、面食等增加脾胃负担，减慢功能恢复，又可防止生冷、五辛、臭恶等物再次损伤脾胃［15］。“避风”、“勿发揭衣被”则重在防止造成新的病邪侵袭人体［16］。可见仲景运用禁忌的思想主要在防止病邪趁病后恢复之机入侵机体和防止因饮食不当对脾胃造成的损伤。

6 讨论

综上所述，辅助措施的运用在辅助药力、保护正气的基础之上，也有加快人体机能恢复和增强康复后机体抗邪的作用。

药后采取“用粥”的方法，基于“胃为水谷之海”，其主要目的在于粥可以内充津液和护胃、外以助药驱邪之功效。在发汗药中用粥一方面可以通过脾胃的吸收，使人体津液充沛，汗出有源，不至于出现过汗而耗伤正气;另一方面，热粥可以鼓舞正气，助要驱邪。而在下、消等攻伐之法中用粥，既可以通过水谷之气增强脾胃功能，又可以控制药效。通过两方面以实现降低攻伐之药对脾胃的损伤，顾护胃气作用。调补用粥目的在于补中益气、健脾和胃，促进对补益药物的吸收。相比而言，饮暖水则具有与用粥相近的效果，不过其更重在温阳化气和推陈出新。

“温覆”主要是通过服药后盖被子。运用覆被目的促进肌腠大开和阻隔机体与外界接触。覆被主要用在如麻黄汤、葛根汤等发汗重剂之中，正由于“覆被”促汗效果低于“啜热稀粥”，所以不至于引起发汗太过，伤及正气。另外，通过被子的包裹作用，在体外形成一个密闭的保护层，阻隔机体与外界的联系，降低病后复感的机率。

“温粉粉之”主要是发汗过多的补救措施;避风则为了减少机体与外界病邪接触的机会，以免复感病邪;药后禁忌则主要是为了加快人体正气恢复，促进康复，较少疾病复发的可能。

总而言之，调护法的目的在于通过弥补方药功能之不足和控制药效发挥来帮助药物驱邪，加快病邪离开机体;顾护胃气，增强中焦腐熟运化之功，保证服入的药物吸收正常，进而使药物正常发挥功用;降低峻猛攻伐之剂对于机体的攻伐，加快药后正气恢复，促进早日康复。

通过对张仲景方药调护法的研究发现，在临床治疗疾病过程中，不仅处方遣药至关重要，调护法的运用同样重要。运用合理的调护法可以弥补方药之不足，促进患者早日康复，提高中医药的临床效果，使“效如桴鼓”不再是古籍中的玄奥。

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